《The Journal of Arthroplasty》：To Fix or Replace? A Systematic Review and Meta-Analysis on Surgical Management of Acetabular Fractures in the Elderly
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髋臼骨折老年患者开放复位内固定与全髋关节置换术联合固定疗效比较：系统综述显示急性全髋关节置换术联合固定（THA/CHP）较开放复位（ORIF）再手术率低且功能恢复更优，但患者年龄和手术复杂度需个体化评估。
泰勒·布雷迪（Tyler Brady）| 谢兰·贝拉（Shaylan Bera）| 乔治·格拉马托波洛斯（George Grammatopolous）| 安德鲁·亚当奇克（Andrew Adamczyk）
美国亚利桑那大学菲尼克斯医学院，亚利桑那州菲尼克斯市
摘要
背景
老年人髋臼骨折日益常见，且与较高的发病率和死亡率相关。虽然开放复位内固定（ORIF）一直是主要的治疗方法，但老年患者的预后效果并不稳定。急性全髋关节置换术（THA），无论是否结合内固定（联合髋关节手术，CHP），是一种替代方法，可能有助于更早地恢复活动能力并减少早期再次手术的需要。本系统评价和荟萃分析比较了60岁及以上患者接受ORIF与急性THA/CHP治疗的结果。
方法
本研究遵循《系统评价和荟萃分析优先报告项目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis）指南进行。检索了2000年至今的数据库，纳入了报告60岁及以上患者ORIF和THA/CHP治疗结果的比较性研究。评审人员独立筛选并提取了人口统计学数据、干预措施、并发症、功能结果以及患者报告的结果指标（PROM）。使用随机效应模型计算了合并发病率、风险比（RR）和平均差异（MD）。共有13项研究，949名患者参与（ORIF组620名；THA/CHP组329名）。合并平均年龄为74岁（范围60至93岁）。ORIF组患者年龄更轻（MD：-4.14岁；P < 0.01），美国麻醉医师协会评分也较低（P = 0.02）。
结果
ORIF组术后再次手术的发生率较高（RR：2.60；95%置信区间[CI]：1.42至4.75；P = 0.002），其中84%的再次手术原因是创伤后骨关节炎（PTOA）。THA组转为ORIF的中位时间为14.7个月。ORIF组PTOA发生率为34%；THA/CHP组有8%的患者出现脱位。术后1至2年的Harris髋关节评分（HHS）在关节置换组更高（MD -6.11；95% CI：-9.90至-2.31；P = 0.002）。
结论
与ORIF相比，急性THA/CHP可能为老年人提供一种可行的治疗选择，表现出更低的再次手术率和更好的功能恢复。
引言
老年人的髋臼骨折是复杂的损伤，治疗难度较大，且随着人口老龄化这一问题日益严重[1,2]。大多数骨折由低能量机制引起，常常伴有复杂的骨折类型[2],[3],[4],[5]。老年人髋臼骨折的发病率和死亡率较高，并发症率接近40%，一年死亡率在20%至33%之间[1],[6],[7],[8]。值得注意的是，术后早期死亡率可能高于髋部骨折，这凸显了这些损伤的严重性[9]。
传统上采用开放复位内固定（ORIF）来恢复关节解剖结构并保留原有的髋关节。然而，在老年患者中，由于骨质疏松和身体虚弱，ORIF的效果往往不佳。愈合并发症、内固定失败以及创伤后骨关节炎（PTOA）较为常见，估计有18%至48%的ORIF患者会出现PTOA[10],[11],[12],[13],[14]。
这些因素促使人们关注急性关节置换术的应用，其使用率逐年增加[15]。全髋关节置换术（THA）单独或与内固定结合使用（联合髋关节手术，CHP）已成为某些骨折类型的替代治疗方法[16]。急性THA有助于患者早期负重[17]。此外，通过在受伤时解决关节退化问题，关节置换术减少了与PTOA相关的早期再次手术[18]。然而，THA/CHP也存在手术时间较长、失血较多以及技术复杂度较高的问题[18]。此外，术后脱位等并发症仍然是一个值得关注的问题。
目前尚无关于老年人髋臼骨折最佳管理的共识指南[19]。目前唯一相关的临床工具是Tannast等人提出的预测模型，该模型可以评估初次ORIF后两年内需要转为THA的风险因素[20]。
以往的相关荟萃分析存在局限性，包括未设置对照组的回顾性病例系列研究，这削弱了合并估计结果的可靠性并引入了偏倚[21]。仅有的一项专门使用比较性研究的综述将“老年人”定义为年龄≥50岁[22]，而其他研究则纳入了50多岁的患者[21],[22],[23],[24],[25]。本分析仅纳入了年龄≥60岁的患者，大多数纳入研究的最低年龄为65岁[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38]。自上次荟萃分析以来也出现了新的数据，因此需要更新综合分析结果[31],[33],[34],[35],[36],[37],[38]。
本研究的目的是对ORIF与急性THA/CHP治疗老年人髋臼骨折的结果进行系统评价和荟萃分析，评估内容包括术后并发症、功能能力和患者报告的结果指标（PROMs）。
方法部分
方法
使用PubMed、Embase、Scopus和Web of Science数据库，通过关键词和医学主题词（MeSH）检索同行评审的期刊文章。搜索策略如下：((髋臼骨折) AND (老年人)) AND (开放复位内固定 OR 全髋关节置换术)。具体每个数据库的搜索策略见附录。
检索到的所有文献均上传至Covidence平台（Veritas Health Innovation，澳大利亚墨尔本）进行进一步处理。
并发症发生率
表IV显示了各组并发症的加权发生率。ORIF组PTOA的发生率为34%（95% CI：22至48%）。THA/CHP组脱位的发生率为8%（95% CI：5至10%）。
再次手术
ORIF组（n = 408）与THA/CHP组（n = 271）的再次手术合并风险比为2.60（95% CI：1.42至4.75，P = 0.002）。研究间的异质性中等（I2 = 37.4%，τ2 = 0.35），但无统计学意义（Q = 15.98，P = 0.10）。
讨论
本系统评价和荟萃分析比较了60岁及以上老年人髋臼骨折患者接受ORIF与急性THA/CHP的治疗结果。共分析了13项研究，涉及949名患者，是同类研究中规模最大的。研究结果表明，急性THA/CH组再次手术率显著较低，随访时的功能恢复情况更好。
如文献所述，
结论
本研究表明，在某些老年患者中，THA/CHP相比ORIF能降低再次手术率并改善功能恢复。未来需要开展具有长期随访的前瞻性随机试验，以明确最佳治疗方案并指导患者选择。
作者贡献
泰勒·布雷迪（Tyler Brady）——数据整理、数据分析、方法研究、可视化处理、初稿撰写、修订；谢兰·贝拉（Shaylan Bera）——数据整理、数据分析、方法研究、撰写、修订；乔治·格拉马托波洛斯（George Grammatopolous）——项目监督、结果验证、撰写、修订；安德鲁·亚当奇克（Andrew Adamczyk）——概念构思、项目管理、监督、撰写、修订
资金来源与利益冲突声明
本研究未获得公共部门、商业机构或非营利组织的任何资助。
作者们没有需要声明的利益冲突。
CRediT作者贡献声明
泰勒·布雷迪（Tyler Brady）：撰写、修订、初稿撰写、可视化处理、方法研究、数据分析；谢兰·贝拉（Shaylan Bera）：撰写、修订、方法研究、数据分析；乔治·格拉马托波洛斯（George Grammatopolous）：撰写、修订、监督；安德鲁·亚当奇克（Andrew Adamczyk）：撰写、修订、监督、概念构思。
