内脏脂肪组织与肝脏脂肪作为颈动脉粥样硬化的关键决定因素：一项基于多队列影像学的研究

《Communications Medicine》：Visceral adipose tissue and hepatic fat as determinants of carotid atherosclerosis

本研究针对传统心血管风险因素之外，内脏脂肪组织(VAT)和肝脏脂肪(HF)对颈动脉粥样硬化的独立影响展开深入探讨。通过对加拿大CAHHM队列(n=6760)和英国UK Biobank队列(n=26,547)的MRI及超声数据进行分析，研究人员发现内脏脂肪体积每增加1个标准差(SD)，颈动脉壁体积(CWV)显著增加6.16 mm3，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加0.016 mm。肝脏脂肪与动脉粥样硬化的关联较弱且部分受风险因素调节。该研究为肥胖相关心血管疾病的精准防治提供了新的靶点依据。

　　

在全球肥胖流行态势日益严峻的背景下，体重指数(BMI)作为传统肥胖评估指标的局限性逐渐凸显。2022年数据显示全球已有超过25亿成年人超重，其中肥胖人群达8.9亿，每年至少280万人死于超重相关疾病。更值得关注的是，腹部肥胖相比全身肥胖与心血管代谢风险的关系更为密切，而内脏脂肪组织(VAT)的异常积聚更是多种健康问题的"风暴中心"。

当前临床实践面临的核心挑战在于如何精准评估肥胖相关的真正风险。尽管腰围测量能部分反映腹部脂肪分布，但无法区分内脏脂肪与皮下脂肪的功能差异。更深入的研究表明，独立于总体脂肪量，内脏脂肪与动脉粥样硬化进展存在直接关联，即使在校正传统心血管风险因素后依然显著。同时，肝脏脂肪(HF)的异常沉积也被发现与心血管风险因素密切相关，但其与颈动脉粥样硬化的独立关联尚存争议。

为阐明这一科学问题，由Russell J. de Souza和Sonia S. Anand领衔的研究团队在《Communications Medicine》上发表了最新成果。研究团队创新性地整合了加拿大健康心脏与心智联盟(CAHHM)和英国生物样本库(UK Biobank)两大人群队列，采用多模态影像学技术，系统探究了内脏脂肪和肝脏脂肪与颈动脉粥样硬化之间的复杂关系。

研究方法的核心在于运用磁共振成像(MRI)技术精确量化脂肪分布和血管病变。CAHHM队列通过腹部MRI测量内脏脂肪体积(VAT)和肝脏脂肪分数(HFF)，同时采用颈动脉MRI评估颈动脉壁体积(CWV)作为动脉粥样硬化指标。UK Biobank队列则通过超声检测颈动脉内膜中层厚度(CIMT)来评估血管健康状态。研究人员建立了多变量调整模型，分别分析男女性别中脂肪指标与动脉粥样硬化的关联，并进行了荟萃分析整合两大队列结果。

VAT、HF与心血管风险因素的关系

研究发现，内脏脂肪和肝脏脂肪均与心血管风险负担呈正相关。在CAHHM队列中，内脏脂肪体积每增加1个性别特异性标准差(SD)，高血压、糖尿病和血脂异常的患病风险增加1.5-2.2倍。类似趋势在UK Biobank队列中也得到验证，表明内脏脂肪和肝脏脂肪的异常积聚是心血管代谢风险的重要驱动因素。

VAT和HF与颈动脉粥样硬化

在CAHHM队列中，内脏脂肪体积每增加1-SD，颈动脉壁体积(CWV)显著增加6.16 mm3(95% CI: 1.68-10.63)，这种关联在男性中尤为明显。相反，肝脏脂肪分数(HFF)与CWV之间未发现显著关联。在UK Biobank队列中，内脏脂肪体积每增加1-SD，颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加0.016 mm，而肝脏质子密度脂肪分数(PDFF)每增加1-SD，CIMT增加0.012 mm。尽管调整心血管风险因素后这些关联有所减弱，但统计学意义仍然存在。

分层分析与趋势检验

按性别分层分析显示，随着内脏脂肪四分位数的升高，颈动脉粥样硬化指标呈现明显的剂量反应关系。在男性中，最高四分位数组的CWV比最低组高出30.2 mm3(P-trend=0.003)，而女性中的趋势相对平缓。肝脏脂肪的分层分析未发现显著趋势，进一步证实了内脏脂肪在动脉粥样硬化过程中的主导作用。

pooled分析结果

整合两大队列数据的荟萃分析显示，内脏脂肪与标准化动脉粥样硬化指标之间存在显著正相关(P-trend<0.0001)，而肝脏脂肪的关联强度较弱(P-trend=0.12)。这一发现强调了内脏脂肪在动脉粥样硬化发生发展中的核心地位。

讨论部分深入剖析了内脏脂肪和肝脏脂肪促进动脉粥样硬化的潜在机制。"脂肪溢出"理论认为，当皮下脂肪储存能力达到饱和后，多余脂肪会转向内脏沉积，引发慢性炎症反应。巨噬细胞浸润肥大的脂肪细胞，产生大量炎症因子，通过代谢、炎症和血管通路共同促进动脉粥样硬化进展。另一种理论认为，下丘脑-垂体-肾上腺轴激活导致糖皮质激素水平升高，而内脏脂肪细胞表达更多糖皮质激素受体，促使脂肪优先在内脏沉积。

肝脏脂肪可能通过局部过度表达炎症标志物导致内皮损伤，影响血压调节。非酒精性脂肪肝病(NAFLD)与炎症、脂质和凝血标志物升高相关，肝脏内脂质代谢物积聚可能引起胰岛素抵抗，并通过激活促炎受体促进炎症反应。

本研究的重要启示在于，以内脏脂肪异常积聚为特征的肥胖表型与颈动脉粥样硬化独立相关，而高肝脏脂肪含量在没有内脏脂肪过剩的情况下与动脉粥样硬化无关。这提示临床干预策略应同时关注内脏脂肪和肝脏脂肪的协同管理。

行为干预是减少内脏和肝脏脂肪的主要治疗途径，包括地中海饮食、规律运动等生活方式调整。2024年美国FDA批准Resmetirom用于治疗非肝硬化性非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，为药物治疗提供了新选择。其他药物如利拉鲁肽和奥利司他也显示出减少内脏脂肪的潜力。

该研究的优势在于大样本量、多中心设计以及标准化影像学评估。MRI测量的颈动脉壁体积(CWV)可能比颈动脉内膜中层厚度(CIMT)更能敏感检测早期斑块。研究的主要局限性在于横断面设计无法确定因果关系，且合并分析包含了异质性测量指标，结论解读需谨慎。

总之，这项研究明确证实内脏脂肪及其相关病理过程是颈动脉粥样硬化的独立危险因素，为心血管疾病的精准防治提供了新的理论基础和干预靶点。通过针对性减少内脏脂肪积聚，可能为动脉粥样硬化性心血管疾病的防治开辟新途径。