隐神经髌下支保护技术在全膝关节置换术中的应用：一项前瞻性随机对照研究

《BMC Musculoskeletal Disorders》：Application of saphenous nerve infrapatellar branch protection technique in total knee arthroplasty

本研究针对全膝关节置换术(TKA)后常见的前膝麻木与疼痛问题，创新性地提出并验证了一种改良前内侧切口联合隐神经髌下支(IPBSN)保护技术。通过随机对照试验发现，该技术能显著减小术后麻木面积、降低早期疼痛评分(VAS)，同时不影响假体植入精度和功能恢复(HSS评分)，为提升TKA患者满意度提供了重要技术支撑。

　　

当骨关节炎(KOA)进展到终末期，全膝关节置换术(TKA)已成为缓解疼痛、恢复功能的金标准术式。然而，术后满意度调查却显示一个令人困惑的现象：尽管超过80%的患者对假体功能表示满意，仍有约20%的患者对手术效果不满意。深入分析发现，术后持续性疼痛和前膝皮肤感觉异常可能是导致患者不满的关键因素。研究表明，10-34%的TKA术后患者经历中重度疼痛，而外侧膝部皮肤麻木的发生率更是高达35-100%，这种感觉障碍甚至被部分学者视为TKA"不可避免的并发症"。

这一临床难题的解剖学基础逐渐被揭示：传统TKA手术中采用的膝关节前内侧切口，极易损伤隐神经的髌下分支(IPBSN)。该神经负责膝前区域的皮肤感觉，一旦术中受损，就会导致术后该区域长期麻木或感觉异常。更为棘手的是，部分患者还会在神经损伤部位形成痛性神经瘤，成为持续性疼痛的来源。随着快速康复理念和微创技术的普及，患者对术后舒适度的要求日益提高，如何在不影响手术效果的前提下减少神经损伤，成为关节外科医生面临的重要挑战。

在这项发表于《BMC Musculoskeletal Disorders》的研究中，毛志强团队开展了一项前瞻性随机对照试验，系统比较了改良隐神经保护技术与传统内侧髌旁入路在TKA中的效果差异。研究假设这种神经保护技术能显著减少术后前膝麻木和疼痛，同时保持手术可行性。

研究团队采用了几项关键技术方法：通过前瞻性随机对照设计将68例患者分为改良组和传统组；改良手术采用两阶段切口策略，在关节线水平以下实施表皮层精细解剖，直视下识别并保护IPBSN；使用视觉模拟评分(VAS)和特种外科医院膝关节评分(HSS)量化疼痛与功能恢复；通过标准化方法测量麻木区域面积(AON)；所有手术由同一团队完成以确保技术一致性。

结果

比较一般信息

两组患者在患侧、性别、年龄、BMI、手术切口长度、手术时间和术中出血量等方面均无统计学差异，基线特征均衡可比。

比较疼痛VAS评分

改良组在术后3天、7天和2周的VAS评分显著低于传统组(P<0.001)，而术前和术后1天的评分无显著差异。这表明神经保护技术主要影响早期术后疼痛，而非急性期疼痛。

比较HSS评分

两组患者术前、术后7天、2周和1月的HSS评分均无显著差异，证明改良技术在保证膝关节功能恢复方面与传统方法等效。

比较麻木区域AON

改良组在术后2周、1月、3月、6月和1年的麻木面积均显著小于传统组(P<0.001)。随时间推移，两组麻木面积均逐渐减小，部分患者可完全恢复正常。

讨论与结论

本研究通过严谨的随机对照试验证实，改良隐神经保护技术能有效减少TKA术后前膝麻木面积和早期疼痛强度，且不影响假体植入精度和功能恢复轨迹。解剖学研究显示，IPBSN存在1-3个终末分支，80%穿过髌腱组织，这解释了传统手术易损伤该神经的原因。改良技术通过精细解剖和软组织保护，显著降低了神经损伤风险。

研究还探讨了最小临床重要差异(MCID)的概念，发现改良技术使多数患者达到了有临床意义的改善阈值。值得注意的是，术后早期疼痛可能掩盖了感觉异常，这提示需同时评估疼痛和感觉变化。

该技术的临床意义在于：为TKA提供了一种标准化、可重复的神经保护方法；提升了患者报告结局(PROs)，可能改善长期满意度；符合快速康复外科理念，推动手术技术向更精细、更人性化方向发展。

研究的局限性包括单中心设计、样本量有限、未使用更全面的患者报告结局指标等。未来需开展多中心、大样本、长期随访研究，进一步验证该技术的远期效果。

总之，隐神经髌下支保护技术是TKA领域的一项重要进步，它证明在追求功能恢复的同时，关注患者感觉体验同样重要，为关节外科手术的精细化发展提供了新思路。