心脏磁共振与核素显像诊断心脏淀粉样变性的Meta分析：基于4866例患者的精准诊断策略评估

《Journal of Molecular and Cellular Cardiology Plus》：Cardiac magnetic resonance imaging and cardiac scintigraphy in the diagnosis of cardiac amyloidosis: A meta-analysis of 4866 patients

本研究针对心脏淀粉样变性（CA）诊断中侵入性活检风险高、非侵入性方法亟待优化的问题，通过系统分析35项研究4866例患者数据，比较心脏磁共振（CMR）与心脏核素显像的诊断价值。结果显示核素显像特别是99mTc-HMDP具有更高诊断准确性（敏感度0.89，特异度1.00），为CA无创诊断提供了循证依据，对临床诊疗策略选择具有重要意义。

　　

在老年心力衰竭患者群体中，约有20%的病例隐藏着一种被称为心脏淀粉样变性（Cardiac Amyloidosis, CA）的致命疾病。这种疾病以淀粉样蛋白纤维在心肌细胞外异常沉积为特征，逐渐导致心脏结构和功能异常，最终引发危及生命的后果。然而，由于CA的临床症状缺乏特异性，且传统诊断金标准——心内膜心肌活检具有侵入性风险，使得大量患者未能获得及时准确的诊断。这一诊断困境凸显了对安全、精准的非侵入性诊断技术的迫切需求。

当前，心脏磁共振成像（Cardiac Magnetic Resonance, CMR）和心脏核素显像（Cardiac Scintigraphy）是两种主流的无创影像学手段。CMR能够提供详尽的心脏结构和功能信息，并通过晚期钆增强（Late Gadolinium Enhancement, LGE）等技术识别心肌内的异常沉积；而核素显像则利用锝（Technetium）标记的放射性示踪剂特异性结合淀粉样蛋白，实现分子层面的显像。尽管两者均在临床广泛应用，但它们的诊断效能孰优孰劣，一直缺乏大规模循证医学证据的支持。为了解决这一关键问题，由Mahmoud Balata领衔的研究团队在《Journal of Molecular and Cellular Cardiology Plus》上发表了这项纳入4866例患者的大型Meta分析，旨在系统比较CMR与不同核素显像剂诊断CA的价值。

研究人员为开展此项研究，采用了多项关键方法。他们通过系统检索PubMed、Scopus、Web of Science和Cochrane等数据库，全面收集了截至2023年7月的相关文献。研究严格遵循PRISMA指南设定纳入与排除标准，重点关注那些以组织学验证（心内膜或心外活检）为金标准，评估CMR或核素显像诊断CA效能的研究。使用QUADAS-2工具对纳入研究的质量进行评估。最终，从7117篇初始记录中筛选出35项符合条件的研究进行数据提取与分析。采用Meta-Disc软件进行统计学处理，计算合并敏感度、特异度、诊断比值比等指标，并利用随机效应模型处理研究间存在的异质性。

3.1. 质量评估

在纳入的35项研究中，质量评估显示部分研究存在偏倚风险。有9项研究在患者选择领域被评为高风险，2项在指标测试领域高风险，13项在流程和时序阶段呈现高风险。多数研究为低风险，但有6项研究因队列选择方法不明确或可能存在患者重复纳入等因素，被归类为偏倚风险不明确。

3.2. 心脏核素显像与CMR诊断CA的效能

3.2.1. 99mTc-DPD成像效能

对于CA的诊断，99mTc-DPD成像的敏感度为0.93（95% CI: 0.89–0.95），特异度为0.81（95% CI: 0.76–0.86）。其诊断比值比为85.34，显示出强大的诊断能力，尽管研究间存在显著的异质性。

3.2.2. 99mTc-HMDP成像效能

99mTc-HMDP成像的敏感度为0.89（95% CI: 0.82–0.94），特异度高达1.00（95% CI: 0.93–1.00）。其诊断比值比高达183.46，阳性似然比为22.39，阴性似然比为0.14，结果变异性极小，表明其诊断性能稳定且精确。

3.2.3. 99mTc-PYP成像效能

99mTc-PYP成像的敏感度为0.85（95% CI: 0.81–0.88），特异度为0.93（95% CI: 0.90–0.96）。其诊断比值比为79.1，尽管研究间存在一定异质性，但仍证实了其诊断有效性。

3.2.4. 总体心脏核素显像效能

对所有类型核素显像的综合分析显示，其平均敏感度为0.88（95% CI: 0.86–0.90），平均特异度为0.88（95% CI: 0.85–0.91）。合并诊断比值比为98.68，进一步支持了心脏核素显像整体优异的诊断价值。

3.2.5. CMR成像效能

CMR诊断CA的敏感度为0.83（95% CI: 0.81–0.85），特异度相对较低，为0.53（95% CI: 0.50–0.56）。其诊断比值比为11.29，阳性似然比为1.98，阴性似然比为0.25。结果表明CMR虽能有效检测CA，但在区分CA与其他类似表现疾病方面存在局限，且研究间异质性显著。

研究的讨论部分深入剖析了上述结果的临床意义。CMR在CA诊断中不可或缺，它能提供心脏结构、功能和组织特征的详细信息，LGE更是识别淀粉样蛋白浸润和判断预后的重要标志。然而，CMR的局限性也很突出：其特异性较低，难以区分CA与肥厚型心肌病等疾病；钆对比剂在肾功能不全的CA患者中禁忌使用；而T1 mapping、T2 mapping和细胞外容积等无创替代参数虽具价值，但其结果受序列、磁场强度等多种因素影响，且慢性肾病等状态也会导致类似改变，降低了特异性。

相比之下，心脏核素显像，特别是使用99mTc-HMDP，在本研究中展现了卓越的诊断准确性，其近乎完美的特异度意味着能极好地排除非CA患者。核素显像基于示踪剂与淀粉样蛋白的特异性结合，视觉上常采用Perugini评分进行半定量评估。然而，核素显像也存在假阳性和假阴性的可能，例如轻链型淀粉样变性患者可能出现类似甲状腺素运载蛋白型淀粉样变性的阳性显像，而某些基因突变则可能导致假阴性结果。因此，解读结果时需要结合临床和血清学检查，并推荐使用SPECT/CT融合成像以提高准确性。

本研究结论明确指出，心脏核素显像，尤其是99mTc-HMDP，在诊断CA方面展现出优于CMR的准确性。然而，该分析也存在局限性，最主要的是纳入研究间显著的异质性，这可能源于患者人群、影像方案和参考标准的差异。此外，缺乏直接比较这两种无创技术的前瞻性研究也是当前证据体系的空白。

综上所述，这项大型Meta分析为心脏淀粉样变性的无创诊断提供了高级别循证证据。研究结果表明，在选择初始无创影像学检查时，心脏核素显像，特别是99mTc-HMDP，可能是一个更优的选择。最终诊断策略应个体化，综合考虑患者具体情况、设备可及性、成本效益以及当地专业知识。对于CMR禁忌或不耐受的患者，核素显像是理想替代；而当怀疑轻链型淀粉样变性或核素显像结果不明确时，CMR提供的详细心肌表征则至关重要。重要的是，影像学发现并不能完全取代组织学确认和淀粉样蛋白分型，多模态诊断整合是未来提高CA诊断精准度的关键方向。未来的研究应致力于开展前瞻性的头对头比较研究，并探索正电子发射断层扫描等新兴模态在CA诊断算法中的作用。