静脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的视觉预后比较：替奈普酶(TNK)展现优势

《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》：Visual outcome comparison of intravenous thrombolysis after central retinal artery occlusions

本研究针对视网膜中央动脉阻塞(CRAO)缺乏标准化急诊治疗的临床难题，回顾性比较了替奈普酶(TNK)、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)静脉溶栓与常规药物治疗(MM)的视觉预后。研究发现TNK组患者在首次和末次随访时平均logMAR视力显著改善0.60（p=0.008；p=0.01），且获得＞20/200视力的几率是对照组的6.70倍（p=0.04），而tPA未显示显著获益。结果表明TNK可能成为CRAO管理的有效选择，为这一致盲性疾病的治疗提供了新证据。

　　

当我们谈论突发性视力丧失时，视网膜中央动脉阻塞(CRAO)堪称眼科领域的"急性心肌梗死"。这种疾病由于视网膜中央动脉的血流突然中断，导致视网膜神经组织缺血缺氧，患者在几分钟内就可能从光明坠入黑暗。与脑卒中类似，CRAO的治疗也强调"时间就是视力"，但令人遗憾的是，尽管经过数十年探索，临床上仍缺乏标准化的急诊治疗方案。

这种治疗困境主要源于两方面：一方面，视网膜组织对缺血的耐受性极差，动物实验表明视网膜完全缺血90-100分钟后就会发生不可逆损伤；另一方面，由于CRAO相对少见，大规模随机对照试验难以开展，导致各种治疗方法的疗效证据不足。目前美国心脏协会(AHA)认为静脉溶栓"可能合理"，而美国眼科学会(AAO)则认为证据尚不充分以推荐使用。这种专业指南的分歧恰恰反映了该领域存在的认知空白。

正是在这样的背景下，Daniel X. Chen等研究人员在《Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases》上发表了一项引人注目的研究，首次直接比较了两种不同静脉溶栓药物——替奈普酶(TNK)和组织型纤溶酶原激活剂(tPA)在CRAO治疗中的效果。这项研究之所以重要，是因为TNK在急性缺血性卒中治疗中已显示出优于传统tPA的潜力，但其在CRAO中的应用却鲜有报道。

研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入2016年1月至2024年2月期间在Kaiser Permanente南加州医疗系统就诊的急性CRAO患者。所有入选患者初始视力均为数指或更差，最终共有78例患者纳入分析，其中20例接受TNK治疗，19例接受tPA治疗，39例接受常规药物治疗(MM)。为确保组间可比性，研究人员采用匹配方法平衡了年龄、性别、高血压、糖尿病和血脂异常等基础特征。

关键实验技术主要包括三个方面：首先是通过多变量回归分析控制混杂因素，包括人口统计学特征、合并症和非溶栓治疗的影响；其次是视觉 acuity 的标准化评估，将Snellen视力转换为logMAR进行定量分析；第三是安全性监测，所有患者治疗前均接受头颅CT排除颅内出血，治疗后一周内密切观察出血并发症。

结果

基线特征

三组患者在年龄、性别、种族分布等方面基本均衡，但糖尿病患病率在tPA组较高(52.6%)，而非溶栓干预措施在TNK组完全未使用。平均门-针时间在TNK组(61.2±28.9分钟)与tPA组(68.5±44.0分钟)无显著差异(p=0.54)。最重要的是，所有患者治疗后一周内均未发生症状性颅内出血或眼内出血，表明静脉溶栓治疗在CRAO患者中具有可接受的安全性。

单变量分析结果

在平均2.6±2.7周的首次随访和15.3±6.9周的末次随访中，TNK组展现出持续性的视力改善优势。末次随访时，TNK组有40%的患者视力优于20/200，显著高于MM组(20.5%)和tPA组(5.3%)(p=0.03)。更严格的视力标准分析显示，TNK组达到＞20/100视力的比例为35%，显著高于MM组(15.4%)和tPA组(5.3%)(p=0.04)；达到≥20/40视力的比例为25%，也显著优于其他两组(p=0.01)。

多变量回归分析结果

在经过多因素校正后，TNK的优势更加明显。与MM组相比，TNK组在首次随访时获得＞20/200视力的优势比(OR)为6.70(95%CI：1.25-46.4，p=0.04)，平均logMAR视力改善0.60(95%CI：-1.0至-0.16，p=0.008)。这种优势持续到末次随访，视力改善幅度保持0.60 logMAR(95%CI：-1.1至-0.12，p=0.01)。相比之下，tPA在所有视力指标上均未显示出统计学意义的改善。

讨论与结论

这项研究提供了令人信服的证据，表明TNK在CRAO治疗中可能比传统tPA更具优势。这种差异可能源于TNK更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期，使其能够实现更靶向、更持久的纤溶效果。这与TNK在急性缺血性卒中治疗中的优越表现相一致。

研究的主要局限性在于样本量有限和回顾性设计固有的偏倚风险。某些亚组分析结果置信区间较宽，反映了小样本研究的普遍挑战。此外，非溶栓干预措施在各组间分布不均也可能对结果产生一定影响。

尽管如此，这项研究的意义不容忽视。它首次在CRAO治疗中直接比较两种溶栓药物，并采用匹配设计和多变量校正来减少混杂偏倚。研究结果挑战了传统观念——不仅证实了静脉溶栓在CRAO治疗中的潜在价值，更重要的是提示不同溶栓药物的效果可能存在显著差异。

这些发现为CRAO的急诊管理提供了新的思路：在选择静脉溶栓时，TNK可能是比tPA更优的选择。然而，作者也谨慎指出，这一结论需要在更大规模的随机对照试验中得到验证。如果未来研究能够证实这些发现，将有可能改写CRAO的治疗指南，为这一致盲性疾病提供更有效的急诊治疗方案。

从更广阔的视角看，这项研究也体现了"眼脑同治"的理念。视网膜作为中枢神经系统的延伸，其血管性疾病与脑卒中有着相似的病理生理机制。对CRAO治疗方案的探索，不仅有助于改善视力预后，也可能为理解和管理脑血管疾病提供新的见解。随着对TNK作用机制认识的深入，我们或许能够揭开神经血管保护的新篇章。