专用药物洗脱支架与裸金属支架治疗椎动脉开口狭窄的真实世界研究：一年随访结果分析

《BMC Neurology》：Dedicated drug-eluting stents versus bare-metal stents for vertebral artery origin stenosis: a real-world single-center experience

本研究针对椎动脉开口狭窄治疗中支架内再狭窄这一临床挑战，开展了一项前瞻性单中心队列研究，比较专用雷帕霉素洗脱支架与裸金属支架的疗效与安全性。结果显示专用药物洗脱支架可显著降低一年再狭窄率达75.1%（HR 0.22），且安全性相当，为椎动脉狭窄的器械选择提供了高级别循证依据。

　　

在脑血管疾病领域，后循环缺血性卒中约占所有缺血性卒中的25%-40%，其死亡率高达20%-30%，严重威胁人类健康。研究数据显示，约20%的后循环卒中源于椎动脉开口部位的病变。虽然血管内支架植入术已成为药物难治性症状性椎动脉开口狭窄的重要治疗手段，但支架植入后再狭窄（ISR）的发生率仍居高不下，报道显示可达11%-67%，成为影响远期疗效的主要瓶颈。

长期以来，临床缺乏专门针对椎动脉解剖特点设计的专用支架，医生不得不使用冠状动脉支架或外周血管支架进行替代治疗。这种"off-label"使用不仅存在医疗法律风险，还常因尺寸不匹配影响治疗效果。直到2020年，中国国家药品监督管理局批准了Bridge和Maurora两款专用雷帕霉素洗脱椎动脉支架，才填补了这一空白。这些专用支架采用球囊扩张型L605钴铬合金材料，具有更高的屈服强度和抗拉强度，能更好地适应迂曲的椎动脉解剖结构。然而，这些专用支架上市后的真实世界疗效和安全性数据仍较为缺乏。

在此背景下，孙晓欣等研究人员在《BMC Neurology》发表了这项前瞻性单中心队列研究，旨在比较专用药物洗脱支架（DES）与裸金属支架（BMS）在症状性严重椎动脉开口狭窄患者中的疗效和安全性。研究纳入了2021年1月至2023年12月期间在北京老年医院接受支架植入的217例患者，其中150例接受专用DES治疗，67例接受BMS治疗。

研究采用的主要技术方法包括：通过数字减影血管造影（DSA）严格筛选椎动脉开口狭窄≥70%的症状性患者；采用标准化围手术期管理方案，由具有十年以上神经血管介入经验的术者操作；通过血栓弹力图检测评估氯吡格雷耐药性；术中对V1段迂曲程度进行定性评估；使用定量血管造影分析狭窄程度；术后进行规范的抗血小板治疗（DES组6个月，BMS组3个月）；通过一年期血管造影随访评估主要终点。

主要研究结果

基线特征与手术数据

两组患者在年龄、性别、基础疾病等基线特征上无显著差异。所有手术均技术成功，残余狭窄<30%。专用DES组和BMS组在支架长度、直径、预扩张率、V1段迂曲度等方面均无统计学差异。专用DES组术后球囊扩张比例较高（6.0% vs 1.5%），但未达到统计学意义。

主要终点结果

平均随访12.1±1.3个月（专用DES组）和11.8±1.5个月（BMS组）后，专用DES组的一年支架内再狭窄率显著低于BMS组（9.3% vs 37.3%；HR 0.22，95% CI 0.11-0.45；p<0.001），相对风险降低达75.1%。

安全性终点

30天内卒中/死亡率两组无显著差异（专用DES组0.7% vs BMS组0%）。31天至1年间的卒中发生率也无统计学差异（4.0% vs 7.5%）。症状性支架内再狭窄仅发生在BMS组（2.6%，1/39）。30天后的全因死亡率两组相似（0.7% vs 1.5%）。

支架断裂分析

专用DES组的支架断裂率数值上高于BMS组（8.7% vs 4.5%），但未达统计学意义。支架断裂与未断裂组的再狭窄率无显著差异（25.0% vs 17.4%）。多因素分析显示，术后扩张是专用DES组支架断裂的独立危险因素（HR 3.95，95% CI 1.06-14.75；p=0.04）。

风险因素分析

多因素Cox回归显示，支架类型是支架内再狭窄的独立预测因素（HR 0.22，95% CI 0.11-0.45；p<0.001），而冠心病、高血压、糖尿病、肾损伤、支架直径、长度、血管迂曲度等因素均未显示独立预测价值。

研究结论与意义

该研究证实，专用雷帕霉素洗脱椎动脉支架在症状性严重椎动脉开口狭窄治疗中，相比裸金属支架可显著降低一年支架内再狭窄率，且中期安全性相当。这一发现为专用DES在椎动脉狭窄治疗中的优势提供了强有力的真实世界证据。

值得注意的是，虽然专用DES显著降低了再狭窄率，但症状性再狭窄在总体人群中的发生率较低（2.6%），这与既往研究一致。这可能是因为新生内膜增生与动脉粥样硬化狭窄相比血栓栓塞风险较低，同时支架植入后侧支循环的建立提供了保护作用。研究还发现，支架术后靶区域梗死与代谢紊乱因素（如糖化血红蛋白水平）密切相关，而与再狭窄无直接关联，提示控制代谢风险对预防卒中复发的重要性。

支架断裂作为另一个重要发现，在专用DES组发生率较高，术后扩张是其独立危险因素。然而，有趣的是，支架断裂与再狭窄率无显著相关性，可能与雷帕霉素药物涂层对断裂后炎症反应的抑制作用有关。这一发现提示，支架断裂的临床意义可能需要重新评估，也为未来支架设计改进提供了方向。

该研究的临床意义在于：首先，证实了专用DES在椎动脉开口狭窄治疗中的显著优势，支持其在临床的优先选择地位；其次，明确了支架断裂的发生率及相关因素，为术中选择合适的支架尺寸和避免过度后扩张提供了实践指导；最后，研究采用的严格随访方案和系统评估方法为未来相关研究设立了标准。

然而，研究也存在一些局限性：单中心观察性设计限制了因果推断和结果外推；缺乏随机化和盲法可能引入偏倚；BMS组样本量相对较小；仅纳入中国患者可能限制结论的普适性；12个月的随访时间对于评估长期结局可能不足。

总体而言，这项研究为症状性椎动脉开口狭窄的器械治疗提供了重要循证依据，支持专用雷帕霉素洗脱支架在这一领域的应用优势。未来需要更大规模、多中心、随机对照试验以及更长期随访来验证这些发现，并进一步探索支架断裂的临床意义和防治策略。