宫颈癌消除目标的政策决定因素：基于政策决定因素模型的全球生态评估

《The Lancet Global Health》：Achieving cervical cancer elimination: an ecological assessment of global determinants using a policy determinant model

本研究针对实现WHO 2030宫颈癌消除目标面临的系统性挑战，通过构建政策决定因素模型(PDM)，对155个国家的经济、政治、社会文化和卫生系统决定因素进行生态学评估。研究发现，注重公平的经济社会政策、健全的卫生系统性能和全民健康覆盖(UHC)与消除目标达成呈强正相关，而国家癌症控制计划实施效果不佳。研究为各国制定兼顾宫颈癌消除与卫生系统加强的综合策略提供了实证依据。

　　

当世界卫生组织(WHO)在2020年提出雄心勃勃的宫颈癌消除战略时，全球公共卫生界为之振奋。该战略设定了明确的2030年目标：90%的15岁以下女孩完成HPV疫苗接种，70%的35岁和45岁女性接受高效筛查，90%的癌前病变或癌症患者获得治疗。然而三年过去，特别是在中低收入国家(LMICs)，这三项支柱工作的推进速度仍不尽如人意。

实现这些目标远非简单的技术推广问题。许多国家的卫生系统薄弱且碎片化，不同群体在获得疫苗接种、筛查和治疗服务方面存在显著不平等。更深入的问题是，这些卫生系统挑战背后还隐藏着更深层次的社会经济决定因素——包括治理水平、性别平等程度、公共政策导向等，这些因素共同影响着宫颈癌消除工作的成效。目前，关于哪些政策层面的因素最能推动国家层面消除目标达成的实证研究尚属空白。

为此，墨尔本大学护理学院的Amelia Hyatt领衔的研究团队在《The Lancet Global Health》发表了一项开创性研究。研究人员开发了一个综合性的政策决定因素模型(Policy Determinant Model, PDM)，通过生态学方法系统评估了全球155个国家的39项政策指标与宫颈癌消除目标进展之间的关联。

研究团队采用了三种经典理论框架构建PDM模型：健康的社会决定因素概念框架、WHO卫生系统构建模块以及全民健康覆盖(UHC)监测框架。通过这些框架，研究人员从公开的全球数据集中识别了39项政策决定因素指标，涵盖治理、社会政策、公共政策、社会文化以及卫生系统服务提供、人力资源、信息、融资、药品和技术等多个维度。

在方法学上，研究采用横断面生态学设计，使用Kendall's tau检验评估政策指标与消除目标指标之间的关联强度，并将其转换为Pearson相关系数进行解读。针对宫颈癌治疗覆盖率这一全球尚无统一测量指标的难点，研究创新性地采用了复合指标，综合评估了癌症治疗单元、病理服务、癌症手术、化疗、放疗和吗啡可及性等六项服务的可获得性。

研究结果揭示了多项关键发现：

在社会决定因素方面，民主程度高、腐败感知水平低的国家在筛查、治疗和综合目标方面表现显著更好。社会进步指数(SPI)与所有目标均呈现强正相关，而人类发展指数(HDI)、人类不平等系数(CHI)和性别不平等指数(GII)也与筛查、治疗目标密切相关。

卫生系统性能指标显示，医院床位可得性、护士、药师和医生等人力资源充足度与目标达成呈强正相关。具有人口癌症登记系统的国家在筛查和治疗方面表现更优。在卫生筹资方面，政府卫生支出占经常性卫生支出和政府总支出的比例越高，目标达成情况越好；而私人卫生支出比例越高，目标达成情况越差。

全民健康覆盖(UHC)相关指标中，UHC覆盖指数及其子指数（如生殖、孕产妇、新生儿和儿童健康）与筛查、治疗目标达成呈强正相关。具有UHC国家立法的国家在筛查和治疗方面表现更佳。

一个值得注意的发现是，国家癌症控制计划(NCCP)的存在与目标达成仅呈现微弱或无关联，提示当前许多国家的癌症控制计划可能未能有效转化为实际行动。

此外，研究还发现，尽管61%的国家已将HPV疫苗接种纳入国家规划，但全球HPV疫苗接种覆盖率中位数仅为30%，表明规划存在与实施效果之间的巨大差距。类似地，东南亚地区89%的国家报告实施了国家筛查规划，但筛查覆盖率中位数仅为10%，凸显了规划实施质量的挑战。

在讨论部分，作者强调了几点重要政策启示：首先，宫颈癌消除策略应避免单纯的垂直项目模式，而应采取“对角线方法”，即通过宫颈癌防控活动同时加强卫生系统基础功能。其次，社会文化政策环境对消除战略成功至关重要，各国需要投资于更广泛的社会改革，采取基于公平和权利的健康促进 approach。第三，当前国家癌症控制计划与实施效果脱节，需要加强实施层面的资金保障和具体规划。第四，财政卫生政策应优先考虑国内卫生支出和可持续的统筹融资模式，如强制性国家保险，而非过度依赖私人部门提供。

研究也指出了国际发展机构（如Gavi、Unitaid、UNICEF）在推动HPV疫苗接种方面的积极作用，但这种资助效应主要集中在疫苗接种领域，对筛查和治疗的影响有限。作者建议发展机构应更注重支持受援国卫生系统整体加强，而非单一疾病干预。

该研究的局限性包括目前全球数据集仅报告顺性别者数据、部分指标依赖国家自我报告可能存在偏差，以及国家排除标准可能导致抽样偏倚等。未来研究需要解决这些限制，并探索该模型在其他疾病背景下的适用性。

综上所述，这项研究强有力地证明，宫颈癌消除议程的成功离不开更广泛的社会、卫生和财政政策领域的协同加强。宫颈癌消除不仅是一个疾病控制目标，更是一个推动卫生系统加强、促进健康公平的重要契机。各国政府和国际社会应把握这一历史性机遇，通过综合性的政策改革和系统加强，最终实现宫颈癌消除的宏伟目标，并为更广泛的健康福祉奠定坚实基础。