基于全科医生-药师协作的综合性干预对初级保健多重用药管理的优化效果：IMPPP集群随机试验

《The Lancet Healthy Longevity》：Optimising polypharmacy management in primary care through general practitioner?pharmacist collaboration, informatics, and enhancing clinician engagement: the IMPPP cluster-randomised trial

本研究针对多重用药(polypharmacy)管理这一患者安全和医疗资源优化的重大挑战，通过集群随机试验评估了结合信息化工具、专业培训和经济激励的复合干预方案。结果显示，干预组在26周随访时潜在不适当处方(PIP)指标数量与常规护理组无显著差异(均值差-0.007，p=0.95)，但治疗负担显著降低(-1.49分，p=0.023)。这表明当前以结构化用药审查为核心的政策措施可能需要重新评估其有效性。

　　

随着人口老龄化进程加速和慢性病患病率上升，多重用药(polypharmacy，即患者同时使用五种及以上药物)已成为全球公共卫生领域的重要挑战。在初级保健场景中，全科医生需要协调管理患有多种慢性病的患者复杂的用药方案，这既增加了药物相互作用和不良反应的风险，也给医疗系统带来了沉重负担。尽管英国等国家已通过增加临床药师人力资源、推广结构化用药审查等政策试图改善这一状况，但支持这些措施有效性的高质量证据仍然有限。

为填补这一证据空白，由英国埃克塞特大学学术初级保健合作中心的Rupert A Payne教授领衔的研究团队，在《The Lancet Healthy Longevity》上发表了名为"Optimising polypharmacy management in primary care through general practitioner?pharmacist collaboration, informatics, and enhancing clinician engagement: the IMPPP cluster-randomised trial"的集群随机试验。该研究旨在评估一种复合干预方案能否有效改善初级保健中多重用药患者的处方安全性。

本研究采用的关键技术方法包括：1)基于EMIS电子健康记录系统的信息化病例识别工具；2)分层随机化分配37家英国全科诊所至干预组或常规护理组；3)包含五个阶段的标准化用药审查流程；4)通过常规医疗数据自动采集主要结局指标(潜在不适当处方指标数量)。

研究设计

IMPPP试验是一项实用性、开放标签、双臂平行集群随机试验，在英国两个地区的37家全科诊所开展。入选标准包括：使用EMIS电子健康记录系统、注册患者超过4000人。参与者为18岁以上、至少服用五种常规药物且至少存在一项潜在不适当处方指标的患者。干预组实施复合干预方案，包括结构化用药审查流程、临床培训、绩效反馈和财务激励等措施；对照组则继续常规护理。

研究结果

共纳入1727名参与者(干预组891人，对照组836人)，中位年龄73岁，患有四种慢性病，服用八种药物。主要结局分析显示，干预组与对照组在26周时的潜在不适当处方指标数量无显著差异(均值均为2.3，调整后均值差-0.007，95%CI -0.21至0.20，p=0.95)。次要结局中，干预组的治疗负担显著降低(均值差-1.49，p=0.023)，SF-12心理健康评分略有改善(均值差1.33，p=0.006)，但药物数量、依从性等指标无显著变化。两组在死亡率和非计划住院率方面也无显著差异。

亚组分析

预设亚组分析发现，用药数量较少(≤8种)或疾病负担较低(剑桥共病指数≤2.17)的患者可能从干预中获益更多，但证据强度较弱。这表明干预效果可能受患者临床复杂程度的影响。

讨论与意义

这项高质量研究表明，即使采用包含多种促进策略的复合干预，也未能显著改善多重用药患者的处方安全性。这一发现与当前推崇数字化医疗解决方案、扩大临床药师队伍和推广结构化用药审查的政策导向相左。研究提示，可能需要将资源集中于针对特定用药安全问题(如护理过渡期或特定风险药物)的干预措施，而非广泛的多重用药管理。未来研究应着重识别最可能受益的患者亚群，并开发更敏感的患者中心结局指标。

该研究的严谨设计(包括客观的结局测量、高度完整的数据和真实的实践环境)增强了结果的可信度。尽管存在随访期较短、常规护理组质量改善等局限性，但IMPPP试验为多重用药管理策略的优化提供了重要证据，提示需要重新评估当前政策投入的有效性。