循证护理策略对沙特心肾代谢共病CKD患者生活质量的提升作用研究

《BMC Nursing》：Evidence-based nursing strategies and quality of life in Saudi CKD patients with cardio-renal-metabolic comorbidities

本研究针对沙特慢性肾脏病(CKD)患者常合并心肾代谢(CKM)共病、生活质量(QoL)普遍偏低的问题，开展了一项横断面定量研究。结果表明，基于循证的护理管理策略依从性可解释46.5%的QoL方差(R2=0.465)，高依从性患者KDQOL评分显著优于低依从性者(β=0.682, p<0.001)。该研究为沙特地区制定文化适应性护理干预方案提供了关键实证依据。

　　

在全球范围内，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）正以惊人的速度发展成为重大公共卫生挑战，影响着超过7亿人，占全球人口十分之一以上。这种疾病最显著的特征是肾功能进行性且不可逆地丧失，伴随而来的各种并发症往往超出肾脏本身范畴。近年来，医学界越来越认识到CKD与心血管、代谢性疾病之间存在深刻的内在联系，由此提出了心血管-肾脏-代谢（Cardiovascular-Kidney-Metabolic, CKM）综合征的概念框架。这一框架强调了糖尿病、高血压、血脂异常、肥胖和心血管疾病之间存在的循环往复、相互加剧的复杂关系。在这种视角下，CKD很少孤立发生，而是作为一系列复杂病症集群的一部分，共同加速疾病进展，增加发病率和死亡率，并使临床管理变得异常复杂。

对于患者而言，CKD及其共病对健康相关生活质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）的负面影响是巨大的。患者普遍报告其生活质量低于一般人群，在身体功能、心理健康和社会角色方面存在显著损害。肾功能的下降与症状负担加重、严格的饮食和液体限制、透析等治疗需求以及更大的心理压力密切相关。除了个人健康，CKD还带来沉重的社会和经济成本，导致住院率增加、生产力下降，并给医疗系统带来巨大压力。因此，HRQoL如今已被视为CKD护理的核心结局指标，与传统的生物医学指标（如估算肾小球滤过率eGFR或血压控制）同等重要。

在沙特阿拉伯，CKD构成了尤为紧迫的挑战。近期基于人口的数据估计其患病率为4.76%，其中3期CKD占总人口的3.5%。男性患病率高于女性，并且随年龄增长而急剧上升，从年轻成年人的不足1%到90岁及以上人群的超过50%。地区差异也很明显，麦加和利雅得等地区的患病率最高，这些地区城市化、生活方式因素和医疗可及性共同影响了疾病模式。沙特阿拉伯糖尿病和高血压的负担位居全球前列，这两者都是CKD的主要危险因素。大约22%的沙特糖尿病患者会发展为CKD，部分地区近三分之一人口患有高血压。这些统计数据表明，CKM多重共病在沙特的CKD患者中不仅常见，而且是一个决定性特征。

CKM共病的存在显著恶化了CKD患者的结局。与无CKD者相比，肾功能不全患者的心血管死亡风险高出三倍，若合并糖尿病，长期死亡风险将进一步升高。国际数据表明，几乎所有2型糖尿病患者都至少有一种额外的CKM疾病，超过一半的患者存在三种或以上，这造成了复杂的治疗场景。这种共病的聚集通过增加症状负担、治疗复杂性和心理压力，显著降低了生活质量。先前的研究表明，CKD患者的生活质量受到社会支持、合并症数量、就业状况和文化环境等多种因素的影响。在沙特背景下，极端气候、限制身体活动机会的性别规范以及饮食习惯等障碍，也使疾病管理努力复杂化。

鉴于CKD及其共病的多面性，护理已成为有效管理的基石。护士提供持续、整体、以患者为中心的护理，不仅解决医疗需求，还包括教育、心理社会支持和生活方式咨询。她们与患者密切而持续的互动，使其处于独特的位置，能够监测依从性、识别新出现的并发症，并根据个人需求调整干预措施。来自国际试验和系统评价的证据一致表明，护士主导的干预措施可以改善CKD人群的症状管理、减少抑郁并提高整体HRQoL。尽管此类干预措施可能无法改变肾功能下降的轨迹，但它们通过促进自我管理和对治疗建议的依从性，显著改善了患者的生活体验。

对循证策略的依从性是决定CKD结局的关键因素。虽然对药物治疗的依从性通常较高，但患者往往难以坚持生活方式调整，尤其是饮食和身体活动。在沙特阿拉伯，通过公共医疗系统容易获得药物可能有助于相对较好的药物依从性，但身体活动的障碍仍然根深蒂固。炎热的气候、设施缺乏以及社会文化期望（尤其对女性）限制了参与定期锻炼。饮食调整，如限钠和液体平衡，在传统饮食文化中也面临挑战。护士处于弥合这些差距的有利位置，可以制定文化敏感的策略，在尊重社会规范和患者价值观的同时支持行为改变。

尽管国际上的证据基础不断增长，但探索护士主导的循证策略如何影响沙特合并CKM共病的CKD患者生活质量的特异性研究仍存在显著空白。大多数已发表的研究源于西方或东亚背景，其医疗系统、文化动态和患者期望与沙特存在显著差异。将这些发现外推至沙特背景，可能会忽略性别特定障碍、健康素养和文化根源性健康行为等关键因素。鉴于该国糖尿病和高血压的负担异常沉重，生成关于护理策略有效性的本地证据既及时又至关重要。

因此，本研究旨在探讨沙特成年CKD合并CKM共病患者对循证管理策略的依从性与生活质量之间的关系。通过评估药物、饮食、血压监测、教育参与和身体活动等多个领域的依从性，并将其与经过验证的QoL测量指标联系起来，该研究全面揭示了护理干预如何影响患者结局。重要的是，研究结果旨在为制定文化适应性的、护士主导的干预措施提供信息，以应对护理的临床和社会心理维度。该结果有望指导临床实践，支持医疗政策，并为未来在沙特背景下进行干预性和纵向研究奠定基础。

为开展此项研究，研究人员采用了描述性横断面设计，通过结合线下肾病诊所、透析中心和线上平台的双模式招募，最终纳入了285名符合标准的CKD 3-5期成年患者。研究主要运用了三种关键方法：首先，使用研究者自行设计的病例报告模块收集社会人口学和临床特征数据；其次，采用基于现有依从性量表和CKD自我管理文献改编的综合管理策略依从性量表，评估患者在药物、饮食、血压自我监测、教育项目参与和身体活动参与五个领域的依从性；最后，利用源自肾脏病生活质量（Kidney Disease Quality of Life, KDQOL）工具系列的 adapted 模块评估患者的生活质量。所有问卷均经过翻译和文化调适，并显示出良好的信度（总体Cronbach's α为0.87）。

结果

研究工具的可靠性和有效性

在主要分析之前，对研究工具进行了全面的信度检验。问卷各部分的Cronbach's α系数均超过0.70的可接受阈值，表明内部一致性良好。其中，CKM共病评估部分α=0.85，CKD管理策略部分α=0.89，生活质量影响部分α=0.82。整体问卷的信度极佳（α=0.87），证实了该工具适用于测量沙特CKD人群的目标构念。

参与者特征

研究成功招募了285名符合所有纳入标准并完成问卷的CKD患者。参与者的人口学特征显示性别分布相对均衡，男性143人（50.2%），女性142人（49.8%）。年龄分布表明CKD影响所有成年年龄段，其中26-33岁类别占比最高（31.6%，n=90）。教育背景显示样本受教育程度较高，大多数持有学士学位（42.1%，n=120）。关于疾病病程，多数参与者（54.7%，n=156）报告患有CKD 1-5年。透析是最常见的治疗方式，占41.4%（n=118）。

心血管-肾脏-代谢共病的患病率

CKM共病患病率分析揭示了参与者中沉重的疾病负担，多种共病常同时发生。高血压是最普遍的共病，影响205名参与者（71.9%），平均认知得分为3.85±0.97。糖尿病是第二常见的共病，存在于190名参与者（66.7%）中，平均得分3.70±1.05。160名参与者（56.1%）报告了代谢综合征症状，平均得分3.58±1.12。这些发现强调了这些条件之间的显著重叠以及综合管理方法的必要性。

管理策略依从性和有效性

对不同管理策略依从性的评估揭示了显著差异。药物依从性表现出最高的合规率，81.5%的参与者报告持续依从，平均得分最高（4.10±0.95）。饮食计划依从性也较高（72.3%，平均3.90±1.01）。血压自我监测显示出中等依从水平（70.2%，平均3.80±1.02）。教育项目参与度中等（64.5%，平均3.60±1.15）。身体活动参与的依从性最低，仅58.9%的参与者报告定期参与，平均得分也最低（3.40±1.20）。这凸显了CKD管理中的一个关键缺口。

不同CKD病程的生活质量结果

方差分析（ANOVA）显示，基于疾病病程的生活质量得分存在统计学显著差异（F(2,282)=5.85, p=0.003）。病程少于1年的参与者生活质量得分最高（平均3.91±0.89），其次是病程1-5年者（平均3.75±1.05），而病程超过5年的参与者生活质量得分最低（平均3.45±1.20）。这些发现反映了CKD的进行性及其随时间推移对患者福祉的累积影响。

管理策略与生活质量的预测关系

多元线性回归分析显示，管理策略依从性是生活质量结局的高度显著预测因子（β=0.682, p<0.001）。这表明，对推荐管理策略的更高依从性与CKD患者生活质量的改善密切相关。标准化系数表明，管理策略依从性每增加一个单位（在5点李克特量表上），生活质量得分提高0.682个标准差单位，代表了巨大的效应量。非标准化系数（B=0.432）表明，在控制其他变量不变的情况下，管理策略依从性每增加一分，生活质量得分提高0.432分。该回归模型解释了生活质量得分约46.5%的方差（R2=0.465），调整后R2为0.462。整体模型具有高度统计学显著性（F(1,283)=66.2, p<0.001），强有力地证明管理策略依从性与生活质量之间的关系并非偶然。

讨论与结论

本研究有力地证明了，对循证管理策略的依从性与沙特成年CKD合并CKM共病患者的健康相关生活质量之间存在强大且具有临床意义的关联。依从性解释了生活质量近一半的方差，并且依从性每提高一分，生活质量得分可获得0.43分的可解释增益。虽然CKD护理常强调生物医学目标，但这些发现量化了日常行为（服药、遵循饮食、监测血压、参与教育、保持活动）如何实质性地影响患者报告的核心结局。

观察到的依从性模式（药物最高81.5%，饮食和血压监测中等，身体活动最低58.9%）具有项目可操作性，且与更广泛的CKD模式一致。药物治疗依从性得到明确常规、强有力的临床信息和沙特相对较少的获取障碍的支持；饮食和家庭监测可以通过结构化咨询和简单工具得到加强；但身体活动仍然是最薄弱的环节。在CKM多重共病中，疲劳、贫血、肌肉骨骼不适和透析日程与环境和社会文化障碍（酷热、女性专用设施有限、隐私和安全顾虑）交织在一起，抑制了活动参与。护理主导的护理不应是泛泛地鼓励锻炼，而应落实可行的活动方案，并将益处定位于即时回报（睡眠质量、情绪、食欲、血压稳定），这符合有效的自我管理教学法。

生活质量随CKD病程延长而明确下降（<1年3.91 vs. >5年3.45；p=0.003）凸显了前置支持性护理的价值。诊断后的第一年似乎是一个窗口期，结构化的护士主导教育、用药指导、营养师介入和量身定制的活动处方可能有助于维持功能和应对能力。将标准化接触点（基线教育、4-6周依从性检查、季度调整）嵌入护理流程，可将单次教育转化为持续的行为支架。

性别特异性模式值得关注。本队列中女性更易报告代谢综合征症状，表明需要性别和文化敏感的定制化方案。针对女性的团体课程、家庭阿拉伯语视频模块、远程活动指导以及家庭包容的目标设定可能缓解设施和隐私限制。跨群体而言，低负担的数字支持（短信提醒、应用程序追踪器）可在不过度增加诊所负担的情况下提供轻触式强化，前提是内容本地化且符合识字水平。

从护理角度看，三个优先事项浮现出来：快速评估（将依从性视为可测量的多领域构念）、个性化（使计划与患者具体情况和文化背景保持一致）以及连续性（简短随访）。这些要素映射出证据：护士主导的计划通过增强自我效能和依从性，改善CKD症状、精力、情绪和整体生活质量。

综上所述，本研究为沙特背景下制定文化适应性的、护士主导的CKD合并CKM共病综合管理策略提供了坚实的实证基础。研究结果强调了将依从性评估和干预作为常规护理组成部分的重要性，并指明了身体活动参与这一关键缺口。未来的研究应转向纵向和干预性设计，以检验特定护理模式的效果，并进一步探索影响沙特CKD患者生活质量和文化特定障碍的深层机制。最终，通过优化护理主导的管理，可以显著改善这一日益增长的患者群体的生活体验和临床结局。