综述：未破裂颅内动脉瘤的筛查与管理进展

《The Lancet Neurology》：Advances in screening and management of unruptured intracranial aneurysms

本综述系统梳理了未破裂颅内动脉瘤（UIA）筛查与个体化管理策略的最新进展。重点探讨了高危人群（如家族史、遗传综合征患者）筛查价值、基于预测模型的破裂风险与治疗并发症评估、以及监测策略的优化。文章强调了个体化诊疗趋势，并指出预防性闭塞长期获益及药物治疗有效性仍是未来研究关键。

　　

筛查与家族史的相关性

目前尚未有随机试验直接评估未破裂颅内动脉瘤（UIA）筛查的安全性及有效性（以质量调整生命年衡量）。然而，大型队列研究和模型研究为高风险个体的筛查提供了依据。个体发现颅内动脉瘤的几率、动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的终生风险以及筛查的有效性，均取决于其风险因素谱。具有动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族史是罹患颅内动脉瘤和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最强风险因素。对于有两个或更多一级亲属患有动脉瘤性蛛网膜下腔出血的个体，其罹患动脉瘤的风险可高达20%，而终生发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的风险约为5%-7%。因此，临床指南建议对这类人群进行筛查。其他高风险群体包括患有常染色体显性多囊肾病（ADPKD）等遗传性疾病的个体，以及吸烟合并高血压的患者。筛查方法通常采用无创性血管成像技术，如磁共振血管成像（MRA）或计算机断层扫描血管成像（CTA）。

预防性治疗的风险

权衡颅内动脉瘤预防性治疗利弊的关键因素包括：动脉瘤破裂风险、血管内和神经外科治疗方案及其各自的并发症风险、患者预期寿命以及患者的焦虑水平。近年来，预测模型的发展使得能够更精确地评估个体患者的动脉瘤破裂风险（例如，基于动脉瘤大小、位置、形态等）以及预防性闭塞（包括血管内弹簧圈栓塞或显微外科夹闭）相关的并发症风险。对于破裂风险低的动脉瘤，预防性治疗带来的风险可能超过其潜在获益。治疗决策应在多学科团队讨论后，结合患者的个人情况和偏好共同制定。

未破裂颅内动脉瘤的监测

对于选择不接受预防性干预的患者，定期的影像学随访监测至关重要。新的预测模型可以帮助估计动脉瘤在随访期间生长的可能性，以及生长后破裂的风险，从而个体化地制定监测方案和间隔。值得注意的是，饮用咖啡、愤怒、受惊和剧烈运动等是公认的破裂诱因。然而，计算显示，对于低风险个体，为防止一次破裂事件，需要消耗约1340万杯咖啡或进行长达2万年的持续性性活动。因此，通常没有理由建议患者避免此类活动。研究的重点更多地集中在控制高血压、戒烟等可改变的风险因素上，这可能有助于降低总体风险。

结论与未来方向

新的证据正引导颅内动脉瘤的筛查和管理走向更量身定制和个性化的方向。对于破裂风险高的患者，预防性闭塞的方案有所改进。对于那些决定不进行预防性干预的患者，可以根据临床和动脉瘤特征来定制影像学监测方案。然而，对于许多高风险人群，关于颅内动脉瘤患病率和筛查有效性的数据仍然缺乏。未来的研究需要解决这些不确定性，特别是关于筛查在某些个体中的价值、预防性闭塞的长期益处以及预防动脉瘤生长和破裂的药物治疗策略的有效性。