法国避孕方式十年变迁：基于全国重复横断面研究的描述性分析（2012-2022）

《The Lancet Regional Health - Europe》：Contraceptive use in France in 2012 and 2022: a descriptive analysis of two repeated nationwide cross-sectional studies

本研究针对法国“避孕药危机”后避孕方式使用趋势的变化，利用覆盖99%人口的法国国家健康数据系统（SNDS），对2012年和2022年15-49岁女性避孕方式使用情况进行了大规模横断面分析。研究发现，在总体避孕率保持稳定（47%降至46%）的背景下，复方口服避孕药（COC）使用率下降三分之一（54%→35%），而孕激素-only药丸（POP）和含铜宫内节育器（Cu-IUD）使用率均翻倍（POP: 10%→19%；Cu-IUD: 12%→21%），同时助产士处方比例从<0.5%大幅提升至13%。结果表明法国避孕实践正朝着更多样化、更低激素暴露的方向转变，为欧洲避孕政策提供了重要参考。

　　

在21世纪的欧洲，高效避孕是避免意外妊娠、保障女性生殖健康的关键。法国作为一个长期拥有高避孕覆盖率的国家，复方口服避孕药（Combined Oral Contraceptives, COC）一直是主导的避孕方式。然而，2010年代初，一场被称为“避孕药危机”的事件席卷法国乃至欧洲——公众和媒体对COC（特别是第三代和第四代COC）相关的静脉血栓栓塞风险关注度急剧升高，欧洲药品管理局（European Medicines Agency, EMA）也于2014年发布指南，建议优先选择风险较低的第二代COC（含有左炔诺孕酮）。这场危机不仅引发了公众对激素避孕安全性的广泛担忧，也促使女性和医疗从业者重新审视避孕选择。与此同时，法国避孕领域在2012年至2022年间经历了多项重要变革：2013年停止了对第三代COC的医保报销（尽管其仍在药店有售）；2014年起，地诺孕素为基础的孕激素-only药丸（Progestogen-Only Pill, POP）开始纳入报销范围；2013年和2018年，两种低剂量的左炔诺孕酮宫内节育器（Levonorgestrel-Releasing Intrauterine Device, LNG-IUD）相继进入法国市场并获报销；更重要的是，自2013年起，助产士的执业范围扩大，被允许为健康状况良好的育龄女性在整个生殖生命周期内处方避孕药具。这些变化共同预示着法国避孕实践可能发生了深刻转变，但缺乏全国性、长时间跨度的真实世界研究来全面描绘这一变迁图景。为此，由EPI-PHARE科学兴趣小组（法国国家药品安全管理局ANSM和法国国家健康保险基金Cnam的合作机构）的研究团队开展了一项大规模研究，旨在精确描述十年间法国避孕方式使用的演变趋势、不同年龄组的差异以及社会经济因素和医疗提供者类型对避孕选择的影响。该研究发表于《The Lancet Regional Health - Europe》杂志。

研究人员主要利用了法国国家健康数据系统（Système National des Données de Santé, SNDS）这一覆盖法国99%常住人口的全国性健康数据库，该数据库包含了匿名的个人报销医疗支出数据。研究设计为两次重复的横断面调查，时间点分别为2012年1月和2022年1月。研究对象为这两个时间点年龄在15-49岁、在过去两年内有任何医疗支出记录、无子宫切除史且未怀孕的女性。避孕方式的使用通过药房配药记录来识别，并考虑了每种方法的最大使用持续时间（例如，COC为过去3个月内配药，Cu-IUD为过去5年内配药等）。为了弥补SNDS中无法追踪的非报销口服避孕药数据，研究还结合了OpenHealth?销售数据库，通过计算报销口服避孕药占总销售量的比例作为校正系数，来估算COC和POP的总使用人数。此外，研究还分析了使用者的年龄、是否享受低收入人群通用医疗保险（CMU-C）、居住地社会剥夺指数（作为家庭社会经济状况的代理指标）以及处方医生的类型（全科医生、妇科医生或助产士）。

结果

避孕方式使用的总体趋势

研究共纳入2012年1月1417万和2022年1月1462万符合条件的女性。结果显示，法国女性避孕使用率保持高度稳定，2012年为47%（约666万使用者），2022年为46%（约673万使用者）。然而，避孕方法的构成发生了显著变化。曾经占据主导地位的COC使用率大幅下降，从占所有使用者的54.1%（3,602,803人）降至35.2%（2,370,205人），降幅达三分之一，尽管如此，它仍是2022年最常用的单一方法。与之形成鲜明对比的是，POP和Cu-IUD的使用率均实现翻倍增长：POP从10.0%（666,030人）增至19.2%（1,293,073人）；Cu-IUD从11.9%（791,231人）增至21.2%（1,428,837人）。所有LNG-IUD（包括52 mg、19.5 mg和13.5 mg剂量）的使用率总和略有下降（17.0% → 15.0%），且使用率始终低于Cu-IUD。植入剂使用相对稳定（4.7% → 6.1%），注射避孕和女性绝育术的使用率很低但略有增长。

不同年龄组的避孕方式差异

避孕方式的选择呈现出明显的年龄分层特征。在30岁以下女性中，2012年COC占据绝对主导。到2022年，20-29岁年龄组的避孕选择更为多样化，POP、Cu-IUD和植入剂的使用均有增加。变化最为显著的是30岁以上女性群体。在30-39岁年龄组，COC使用率的下降与POP和Cu-IUD的上升形成对照，后两者成为该年龄段的主要方法之一（Cu-IUD占44%，POP占20%）。在40-49岁年龄组，COC使用率下降的同时，POP使用率大幅上升（从9.5%增至24%），绝育术达到9%。IUD（主要是Cu-IUD）在该年龄段保持稳定且高使用率，约50%的避孕使用者使用IUD。

医疗提供者处方模式的变化

十年间，避孕处方的来源构成发生重要转变。全科医生的处方比例保持稳定（约50%降至48%），而妇科医生的处方比例从48%显著下降至36%。最引人注目的是助产士的处方比例，从2012年的微不足道（<0.5%，约1.9万张处方）飙升至2022年的13%（约85.5万张处方），成为避孕服务提供的重要力量。不同提供者的处方偏好也不同：全科医生仍以口服避孕药为主（2022年COC和POP合计占其处方的71%），而妇科医生和助产士则更倾向于处方宫内节育器，尤其是Cu-IUD。

激素与非激素方法使用变化

随着COC使用下降和Cu-IUD使用上升，激素避孕方法（包括COC、POP、注射剂、植入剂、LNG-IUD）的整体使用比例从2012年的86%下降至2022年的76%。相应地，非激素方法（Cu-IUD和绝育术）的使用比例从14%上升至24%。这意味着到2022年，近四分之一的避孕使用者选择了非激素方法。

社会经济差异

研究发现避孕方式的使用存在社会经济差异。例如，注射避孕的使用者中有近30%居住在剥夺程度最高的地区（Q5）。对于所有类型的IUD（包括Cu-IUD和LNG-IUD），居住在剥夺程度较低地区（Q1, Q2）的使用者比例较高，表明社会经济地位较高的女性更可能使用IUD，且这种差异在十年间有所扩大。相反，植入剂和绝育术的使用者则更多集中在剥夺程度较高的地区。

讨论与结论

这项研究揭示了2012年至2022年十年间法国避孕实践发生的深刻变革。在总体避孕率稳定的前提下，避孕方式的选择呈现出“去COC化”和“多样化”的明显趋势。COC使用量下降三分之一，其内部构成也从高血栓风险的3G/4G COC大幅转向相对安全的2G COC。POP和Cu-IUD的流行，特别是后者使得非激素避孕方式的使用比例显著提升，反映了女性对高效且低心血管风险避孕选项的追求。这种转变可能源于对COC血栓风险的持续担忧，以及对激素影响心理健康（“激素犹豫”）的关注增加。年龄超过30岁的女性群体变化最为显著，这可能与年龄增长伴随的心血管风险因素增多，以及医疗指南建议对高危人群限制使用COC有关。助产士在避孕服务中的角色急剧扩大，她们在Cu-IUD放置方面的专业培训和实践经验，对推动Cu-IUD的使用起到了关键作用。

然而，研究也揭示了不容忽视的问题。避孕选择的社会经济差异依然存在甚至加剧，例如IUD的使用更普遍 among社会经济地位较高的女性，而植入剂和绝育术则更多见于弱势群体。这种差异部分可由其接触的医疗提供者类型来解释（如全科医生更常处方口服药，而妇科医生和助产士更常处方IUD，且后者的服务对象社会经济状况通常更好）。尽管法国国民健康保险覆盖了大部分医疗费用，但妇科医生的额外诊费以及地理可及性等问题，可能构成了低收入女性获取更广泛避孕选择的障碍。

该研究的优势在于其基于全国性真实世界数据，样本量大，时间跨度长，并首次详细描绘了POP使用趋势及不同类型IUD的细分情况。它表明法国的避孕实践正在向更注重安全性、更个性化、更多样化的方向演进。这些发现对于评估公共卫生政策效果、优化避孕服务资源配置、指导临床实践以及促进避孕公平性具有重要的参考价值。未来的挑战在于如何确保所有女性，无论其社会经济背景如何，都能平等地获得信息和支持，做出真正符合自身需求和偏好的避孕选择。