刚果（金）东部地区严重急性营养不良患儿治疗失败与长期生存率关联研究：Lwiro队列11-30年随访分析

《BMC Nutrition》：Long-term survival after therapeutic failure during hospitalization for severe acute malnutrition: Lwiro cohort follow-up in the Eastern Democratic Republic of the Congo

本研究针对严重急性营养不良(SAM)患儿治疗失败对长期生存率的影响展开深入探讨。研究人员通过对刚果（金）东部Lwiro队列1988-2007年间收治的930例SAM患儿进行11-30年随访，发现住院时间≥45天和水肿消退时间≥30天分别使长期死亡风险增加98%和181%。该研究首次在低收入国家证实治疗失败是SAM患儿长期预后的重要预测指标，为优化SAM临床管理策略提供了关键证据。

　　

在营养不良这个全球性公共卫生问题的阴影下，撒哈拉以南非洲地区尤为令人担忧。尽管全球营养不良率在过去二十年有所下降，但该地区仍承担着超过三分之一的营养不良儿童负担。严重急性营养不良(SAM)作为最危及生命的营养不良形式，其治疗成效直接影响着患儿的生存前景。随着住院期间死亡率的下隆，幸存者的长期预后问题逐渐浮出水面，成为新的研究焦点。

以往的研究多关注SAM患儿的短期结局，而对长期生存状况的了解甚少。特别是在低收入国家，由于医疗资源有限和研究条件制约，关于SAM治疗质量对长期预后影响的证据更为缺乏。治疗失败——表现为住院时间延长或水肿消退延迟——是否会影响患儿数年甚至数十年后的生存状况，这一直是个未解之谜。

为了回答这个问题，研究团队利用刚果（金）东部Lwiro队列的独特资源，开展了一项跨越三十年的回顾性队列研究。该研究追踪调查了1988-2007年间在Lwiro儿科医院接受营养康复治疗的SAM患儿，评估治疗失败与长期死亡率之间的关联。

研究团队采用多中心协作模式，通过查阅医院档案、社区随访和家属访谈相结合的方式收集数据。主要技术方法包括：回顾性队列研究设计、医疗档案系统回顾、社区健康工作者随访、多变量Cox比例风险回归分析。研究纳入了1371例符合标准的SAM患儿，其中930例（67.8%）成功获得随访数据。

研究结果

社会人口学和临床特征

研究人群入院时的平均年龄为46个月，男性略占优势（56.2%）。所有患儿均表现出严重的营养不良指标，其中非水肿患儿的体重身高比(WHZ)评分（-2.42±2.45）比水肿患儿（-1.53±1.78）更低，表明其急性营养不良更为严重。超过三分之二的患儿伴有水肿，其中近四分之三的水肿仅限于足部。水肿消退的中位时间为7天，但5.7%的患儿需要超过30天。大多数研究对象（68.5%）有夸希奥科病（Kwashiorkor）病史，平均住院时间为27天，治疗失败（住院时间>45天）的发生率为9.4%。

生存分析结果

Kaplan-Meier曲线显示，住院时间超过45天的患儿生存率显著低于住院时间较短者（P=0.007），大部分死亡发生在10岁前。水肿消退时间超过30天的患儿也表现出较差的生存趋势，尽管这一差异未达到统计学显著性（P=0.13）。

长期死亡率的预测因素

多变量Cox回归分析显示，住院时间≥45天使长期死亡风险显著增加（HR=1.98，95%CI：1.07-3.67）。在水肿患儿亚组中，水肿消退时间≥30天与更高的死亡风险相关（HR=2.81，95%CI：1.14-6.95）。而性别、入院时人体测量指标、疫苗接种状况和营养不良发生年龄等因素对长期死亡率无显著影响。

讨论与结论

这项研究首次在低收入国家背景下证实，SAM治疗失败是长期死亡率的重要预测因素。住院时间延长和水肿消退延迟可能反映了更严重的生理损伤、治疗困难或并发症情况，这些因素不仅影响短期恢复，还可能通过多种机制影响长期生存。

水肿消退延迟与氧化应激和肠道微生物组紊乱有关，这些病理生理改变可能导致长期健康问题。住院时间延长则可能暗示存在未治疗的并发症或获得性免疫抑制状态，如结核病或HIV感染，这些因素在刚果（金）等高负担地区尤为常见。

值得注意的是，该研究覆盖了SAM治疗策略演变的三个不同时期，从最初的MASOSO粥到高能牛奶(HEM)，再到符合WHO标准的F-75和F-100治疗奶。这种治疗方法的历时性变化可能影响了患儿的长期结局，但也限制了研究结果对当前标准治疗方案的直接推广性。

研究存在一些局限性，包括近三分之一的失访率、先天性疾病数据的缺乏以及HIV/结核病血清学信息的缺失。这些因素可能影响结果的完整性和准确性。此外，治疗期间营养康复方案的变化也增加了结果解释的复杂性。

尽管存在这些限制，本研究仍为SAM管理提供了重要启示：优化初始治疗以减少治疗失败率至关重要，同时出院后的良好随访同样不可忽视。对于经历延迟恢复的患儿，需要特别关注和更密切的监测，以改善其长期预后。

未来研究应关注现代即食治疗食品(RUTF)配方对长期结局的影响，这些配方注重认知恢复和发育，可能比早期治疗方案带来更好的长期生存效益。同时，在社区管理急性营养不良(CMAM)模式广泛实施的背景下，对接受现代标准治疗的SAM患儿进行长期随访，将有助于更全面了解治疗失败与长期预后之间的关系。

这项发表在《BMC Nutrition》的研究不仅填补了低收入国家SAM长期随访研究的空白，也为优化临床实践提供了实证依据，对改善全球营养不良负担最重地区儿童的健康结局具有重要指导意义。