三维可视化系统在深层巩膜切除术中的应用：提升手术精准度与教学价值的初步探索

《BMC Ophthalmology》：Use of 3D visualization system in deep sclerectomy: preliminary results from a pilot study

本研究针对深层巩膜切除术（DS）中传统显微镜视野局限、解剖结构辨识困难的问题，开展了3D可视化系统辅助DS的临床探索。结果显示，3D技术显著改善了手术视野的立体感和解剖细节（如小梁网、Schlemm管等），术中零穿孔，手术时间与传统方式相当（45.0 vs 44.6分钟，p=0.78），教学满意度达4.23/5分。该技术为非穿透性青光眼手术的精准化和教学标准化提供了新思路。

　　

青光眼作为全球致盲性眼病的重要病因，其手术治疗始终是眼科领域关注的焦点。其中，深层巩膜切除术（Deep Sclerectomy, DS）作为一种非穿透性青光眼手术（Non-Penetrating Glaucoma Surgery），因其能避免眼内穿透、减少术后低眼压等并发症的风险，而受到临床医生的青睐。然而，DS手术操作精细复杂，要求术者在显微镜下精确辨识并分离出深层的巩膜瓣、Schlemm管以及小梁网-后弹力层膜（Trabeculo-Descemet Membrane, TDM），任何操作失误都可能导致TDM穿孔，影响手术效果。传统的手术显微镜虽能提供放大视野，但其二维视野的深度感知有限，术者长时间操作易产生视觉疲劳和姿势不适，同时也限制了手术团队其他成员对手术过程的观察与学习，尤其在教学医院中，这一问题更为突出。

随着数字成像技术的进步，三维（3D）可视化系统已在眼科后段手术（如玻璃体视网膜手术）中展现出显著优势，包括更好的立体视觉、更佳的术者 Ergonomics（人体工程学舒适度）以及便于教学观摩。近年来，这项技术也逐渐应用于白内障手术、角膜内皮移植术（DMEK）等前节手术。但在青光眼手术领域，特别是DS手术中，3D技术的应用尚未有系统报道。为了解决DS手术中的视野局限与教学难题，意大利圣克罗斯卡莱医院眼科Agostino S. Vaiano教授团队在《BMC Ophthalmology》上发表了他们的初步研究结果，探讨了3D可视化系统在DS中的应用价值。

本研究为一项前瞻性临床研究，共纳入12名药物控制不佳的开角型青光眼（Open-Angle Glaucoma, OAG）患者，所有DS手术均由同一位经验丰富的青光眼医生（A.S.V.）使用Alcon公司的NGENUITY? 3D可视化系统完成。手术关键步骤包括制作结膜瓣、浅层和深层巩膜瓣、应用丝裂霉素C（Mitomycin C, MMC）、分离Schlemm管内壁及近管腔小梁组织、以及未缝合浅层巩膜瓣并植入交联透明质酸（Healaflow）作为空间维持剂。研究主要评估了3D系统在手术精准度（如解剖结构辨识）、术中并发症（如TDM穿孔）、手术时间（与回顾性对照组比较）以及教学价值（通过对10名眼科培训生进行问卷调查，采用5分制Likert量表评分）方面的表现。

结果

手术可行性及精准度

所有12例患者（6男6女，平均年龄72.5岁）的手术均顺利完成。3D系统提供了高清立体的手术视野，使得深层巩膜瓣、巩膜突、TDM等关键解剖结构的辨识更加清晰，从而实现了更精确的组织分离。值得一提的是，在本研究队列中，未发生任何TDM穿孔的病例。

手术时间

3D辅助DS组的中位手术时间为45.0分钟（IQR 4.3），而传统显微镜DS组的中位手术时间为44.6分钟（IQR 5.1），两组间无统计学差异（p=0.78）。这表明采用3D系统并未延长手术时间。

教学评估

培训生问卷调查的平均得分为4.23分（满分5分），表明3D系统在教学中获得了高度认可。培训生普遍认为3D系统改善了他们对手术解剖和步骤的理解，图像质量和立体感令人满意，提升了整体学习体验。

讨论与结论

本研究首次报道了3D可视化系统在DS手术中的临床应用。与传统的Zeiss OPMI Lumera 700等显微镜相比，NGENUITY? 3D系统可提供高达48%的放大倍率、五倍的景深以及42%的深度分辨率提升。这些光学优势转化为更清晰的组织层次辨识和更舒适的术者姿势，对于DS这类要求精细操作的手术尤为重要。本研究队列中零穿孔率的结果（相较于文献报道的2.9%和历史数据的1.7%），虽因样本量小需谨慎解读，但提示了3D技术潜在的安全获益。此外，3D系统促进了手术团队间的协作，其教学价值在教学医院中显得尤为突出。

研究的局限性包括样本量较小、培训生问卷参与人数有限，且所有手术均由一位熟悉3D系统的专家完成，其结果推广需进一步验证。未来需要更大样本、随机对照的长期研究来确认3D技术在改善DS手术临床结局方面的优势。同时，将该技术拓展至其他青光眼手术（如小梁切除术、微创青光眼手术MIBS）以及整合术中OCT（iOCT）等，将是值得探索的方向。

总之，Vaiano等人的这项初步研究表明，3D可视化系统辅助DS手术是安全可行的，它能增强手术精准度、改善术者 Ergonomics、并具有显著的教学价值，为青光眼手术的精准化和教学培训提供了新的技术支撑。