分阶段与联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的术后炎症反应及视力结局对比研究

《BMC Ophthalmology》：Outcomes of two-stage phacoemulsification and pars plana vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy with coexisting cataract: a comparative study

本研究针对增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)合并白内障患者，对比了分阶段手术（先行白内障手术联合抗VEGF药物治疗，一周后行玻璃体切除术）与联合手术（一次性完成所有手术）的疗效差异。研究结果显示，分阶段手术可显著降低术后早期前房炎症反应(OR=0.187)，而两种术式在长期视力改善方面无显著差异。该研究为临床术式选择提供了重要循证依据，对个体化治疗方案的制定具有指导意义。

　　

糖尿病已成为全球性的重大健康挑战，预计到2050年全球糖尿病患者将高达13.1亿人。在这一背景下，糖尿病视网膜病变(DR)尤其是增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)成为导致视力损害的主要原因之一，影响着约6.96%的糖尿病患者。对于同时患有PDR和白内障的患者，临床上面临着重要的治疗决策：是选择一次性完成玻璃体切除术(PPV)和白内障手术的联合术式，还是采用分阶段进行的手术方案？

传统上，联合手术被认为具有加速视觉康复、避免多次手术的优势，但同时也伴随着术后炎症反应加重、并发症风险升高的担忧。特别是对于PDR患者，手术过程中往往需要进行广泛的激光光凝、电凝等复杂操作，这些都可能进一步加剧术后炎症反应。为了在确保手术效果的同时最大限度地降低手术风险，山东眼科医院的研究团队开展了一项创新性的研究，探讨了一种新的分阶段手术策略的临床应用价值。

这项发表在《BMC Ophthalmology》的研究，回顾性分析了97例PDR合并白内障患者的临床资料，比较了两种手术方案的疗效差异。研究团队特别关注术后早期炎症反应、并发症发生率以及长期视力预后等关键指标，旨在为临床医生提供更为科学的手术方案选择依据。

研究人员主要采用了回顾性队列研究的设计方法，所有手术均由同一位资深医生完成。研究纳入了2020年1月至2022年12月期间在山东眼科医院接受手术的97例患者，其中30例接受分阶段手术，67例接受联合手术。分阶段手术组首先接受玻璃体内抗VEGF药物注射联合白内障超声乳化及人工晶体(IOL)植入术，一周后再行25G经平坦部玻璃体切除术(PPV)；联合手术组则先接受抗VEGF药物注射，一周后同期进行PPV、白内障超声乳化及IOL植入术。研究团队通过严格的术后随访，系统评估了两组患者的临床结局。

0.05)。与术前相比，两组在术后1个月、3个月及末次随访时BCVA均有显著改善(P<0.05)。然而，术后1个月与3个月的BCVA测量值之间未观察到显著差异(P>0.05)。在联合组中，术后3个月的视力(logMAR)在统计学上显著优于最终视力'>

术后前房炎症反应

研究结果显示，分阶段手术在控制术后炎症方面表现出明显优势。玻璃体切除术后第一天，分阶段组仅有5只眼(16.7%)出现前房炎症细胞≥2+的情况，而联合组这一比例高达28只眼(42.0%)，两组差异具有统计学意义(P=0.016)。在纤维蛋白渗出方面，分阶段组发生率为6.7%，联合组为13.4%；虹膜后粘连的发生率分别为3.3%和10.4%，虽然这些指标在两组间未达到统计学显著差异，但数值上分阶段组均低于联合组。

多元逻辑回归分析进一步证实，分阶段手术是降低术后前房炎症反应的保护性因素(OR=0.187，95%CI：0.056-0.621，P=0.006)，这意味着接受分阶段手术的患者发生严重术后炎症的风险显著降低。

术后视力结果

在视力改善方面，两种手术方式都取得了显著效果。分阶段组术前最佳矫正视力(BCVA，LogMAR)为1.88±1.13，末次随访时改善至0.73±0.77；联合组术前为1.71±1.08，末次随访时改善至0.74±0.91，两组术后视力改善均有统计学意义(P<0.05)。重要的是，两组间的最终视力结果无显著差异，表明两种手术方式在长期视力预后方面效果相当。

术中和术后并发症

术后首日，分阶段组和联合组高眼压的发生率分别为16.7%和13.4%。联合组还观察到2例低眼压、1例前房积血和3例玻璃体腔出血。值得注意的是，联合组发生了3例后囊膜破裂，而分阶段组无此并发症发生。两组总体并发症发生率无统计学显著差异。

研究结论与意义

该研究通过严谨的临床对比分析，证实了分阶段手术在降低PDR合并白内障患者术后炎症反应方面的优势。特别是在需要复杂玻璃体视网膜手术的糖尿病患者中，分阶段手术策略能够有效减轻术后早期炎症反应，可能有助于降低虹膜后粘连等并发症的风险。

然而，研究也发现，两种手术方式在长期视力结局方面并无显著差异，这一发现为临床医生根据患者具体情况选择合适的手术方案提供了重要参考。对于炎症反应风险较高的患者，如糖尿病病程较长、需要广泛激光光凝或眼内填充的患者，分阶段手术可能是更优选择；而对于希望尽快完成所有治疗、减少就诊次数的患者，联合手术仍然是一个可行的选项。

该研究的创新之处在于提出了一种优化的手术时机安排：在抗VEGF注射后一周进行白内障手术，再间隔一周进行玻璃体切除术。这种安排既利用了抗VEGF药物在抑制新生血管、减少术中出血方面的作用，又避免了传统分阶段手术（先PPV后白内障手术）可能面临的后囊膜破裂风险增加等问题。

研究团队也指出了本研究的局限性，包括回顾性设计、样本量有限以及未按白内障严重程度进行分层等因素。这些局限为未来研究指明了方向，需要更多前瞻性、多中心的大样本研究来进一步验证研究结论，并为临床实践提供更高级别的证据。

总的来说，这项研究为PDR合并白内障患者的手术治疗提供了重要的临床见解，强调了个体化治疗决策的重要性。在追求最佳视力结局的同时，充分考虑患者的具体病情特点和手术风险，选择最适合的手术方案，是实现最佳治疗效果的关键。这一研究成果对促进眼科手术技术的优化和患者治疗效果的提升具有重要意义。