德国养老院预先护理计划的实施现状与挑战：一项促进者视角的质性研究

《BMC Palliative Care》：Advance care planning in German nursing homes from the perspective of the facilitators: A focus group study

本研究聚焦德国自2018年根据《社会法典第五部》第132g条引入的预先护理计划(ACP)在养老院的实施情况。通过焦点小组访谈24名ACP促进者，发现咨询过程高度个体化但存在文档复杂、认知障碍者参与困难等挑战。研究强调需提升ACP服务认知度、简化流程并加强机构整合，为完善临终关怀政策提供实证依据。

　　

随着人口老龄化加剧，养老院(NH)日益成为人生终末阶段的重要场所。数据显示，许多居民入住时已处于生命末期，使得"尊严死亡"成为临终关怀(EOL)的核心议题。然而，当居民因认知障碍或痴呆失去决策能力时，其医疗护理偏好往往难以表达。预先护理文件（如生前预嘱）虽能提前记录这些意愿，但如何系统化实施成为关键难题。

德国于2018年通过《社会法典第五部》(SGB V)第132g条引入预先护理计划(ACP)，允许养老院通过培训合格的ACP促进者提供结构化咨询，费用由法定医疗保险承担。尽管政策实施多年，截至2022年底仅约15%的德国养老院开展此项服务，且实施过程缺乏深入研究。为此，Volkel等人在《BMC Palliative Care》发表论文，通过焦点小组研究探索ACP在养老院的实际运作模式、促进者面临的挑战及改进策略。

研究人员采用质性研究方法，招募24名完成标准培训的ACP促进者参与4个半结构化焦点小组讨论（其中3场线下，1场线上）。通过演绎-归纳内容分析法，从咨询流程启动、对话结构、文档处理到结算机制进行全面剖析。研究发现ACP咨询通常以促进者主动联系居民为主，护理人员充当重要中介角色。咨询过程呈现高度个性化特征，会议次数（1-6次不等）和时长（15分钟至数小时）因居民情况差异显著。尤其对于认知障碍居民，复杂文档（如长达19页的转诊表）和咨询内容构成主要障碍。促进者普遍反映自身是"孤独的战士"，多数机构仅配备一名促进者，且ACP未充分融入养老院工作流程。

关键研究结果揭示三大核心问题：首先，咨询启动依赖非系统化宣传，居民主动求助率低，反映社会对死亡话题的回避心理；其次，咨询过程虽具基本框架，但更新会议实施率低，削弱了ACP本应具备的动态调整特性；最后，文档复杂度过高阻碍认知障碍群体参与，亟需标准化简化方案。研究建议通过加强机构整合、开发适老文档、建立促进者协作网络提升服务可及性。

本研究首次系统揭示德国ACP政策落地过程中的现实瓶颈，为优化临终关怀体系提供重要实证依据。其价值不仅在于指出文档简化与流程标准化方向，更强调需将ACP纳入养老院整体 palliative care（ palliative care ）概念，从而真正实现"尊严死亡"的核心理念。

主要技术方法

研究采用焦点小组法，通过目的性抽样招募24名ACP促进者，使用经实践顾问委员会参与开发的访谈指南收集数据。采用基于Kuckartz & Radiker的演绎-归纳内容分析法，由两名研究者独立编码并通过共识讨论解决分歧，使用MAXQDA 24软件进行数据分析。所有流程经奥尔登堡大学伦理委员会批准（2023-071），参与者均签署知情同意。

咨询过程特征

促进者描述的咨询流程遵循大致模式：从启动开始，经过会议程序、文档处理结合全科医生(GP)参与，最终到结算和可能的更新会议。尽管经验各异，但所有促进者报告的咨询过程通常遵循这一粗略模式。

建立联系

促进者报告称，ACP咨询过程以不同的非系统化方式启动。使用各种印刷媒体（包括传单、海报、小册子）宣传ACP服务。此外，部分养老院举办信息发布会以提高服务认知度。典型情况下，ACP促进者采取外展、主动的方式，这种方式被描述为较不系统且更注重需求导向。

对话程序

促进者还描述了对话程序。一旦建立联系且居民希望接受咨询，通常会举行初步信息会议以解释咨询服务。随后举行一次或多次额外会议，探讨居民喜好生活的方式及其对美好生活的定义。还澄清医疗护理措施和具体治疗愿望。讨论主题包括葬礼以及生命终末阶段期望的个人仪式和习惯。

文档记录

促进者报告称，一旦举行首次或后续会议，他们会记录这些会议的结果。通常主要首次起草生前预嘱和紧急情况表，有时修订入住养老院前制定的现有生前预嘱。咨询完成且文件创建后，将其发送给居民的全科医生(GP)。最终确定并签署的文件原件发送给居民或其亲属。此外，促进者报告了紧急情况表在紧急情况下保存的不同方式。

结算

在咨询过程结束时，意图是创建、收集服务记录并发送给健康保险提供商，但这不是强制性的。由于服务记录与结算无关，并非所有促进者都填写并将服务证书发送给健康保险公司。

研究结论强调，ACP服务和促进者需在养老院内提升知名度以增强意识并减少使用服务的犹豫。此外，通常被认为复杂的对话和文档应被简化，特别是针对认知障碍人群，以便为此群体也提供ACP服务。ACP和促进者还必须作为整体 palliative care 概念的一部分，更好地整合到机构的结构和流程中，以应对"孤独的战士"的存在。同时，咨询过程必须在入住养老院时直接系统地启动。未来研究有必要从更多视角审视ACP的实施及其效果。