晚期癌症患者生命最后28天心血管药物使用模式：不同安宁疗护类型的真实世界研究

《BMC Palliative Care》：Real-world patterns of cardiovascular medication use in the final 28 days of life among patients with advanced cancer: a retrospective analysis by hospice care type

本研究针对晚期癌症患者终末期心血管药物使用模式不清的问题，通过回顾性分析8,719例患者的临床数据，系统比较了不同安宁疗护模式（无安宁疗护、共享疗护、住院疗护）下心血管药物的使用差异。研究发现，接受安宁住院疗护的患者新启用降糖药(OR=0.37)、降脂药(OR=0.54)和抗血栓药(OR=0.41)的概率显著降低，而安宁共享疗护组降脂药使用率反而升高(OR=1.89)。这些结果揭示了安宁疗护模式对终末期用药决策的重要影响，为优化晚期癌症患者药物管理提供了实证依据。

　　

随着全球人口老龄化进程加速，慢性疾病负担日益加重，多重用药(polypharmacy)现象在老年人群中愈发普遍。据统计，高达40%的老年人存在多重用药情况，这不仅增加了药物不良反应和相互作用的风险，还可能降低患者的生活质量和治疗依从性。对于晚期癌症患者而言，这一矛盾尤为突出——许多原本用于长期慢性病管理的心血管药物，在生命终末期的治疗价值变得有限，甚至可能增加患者的治疗负担。

在安宁疗护领域，处方精简(deprescribing)策略近年来受到广泛关注。专家共识和多项研究支持在预期寿命有限或接受安宁疗护的患者中合理减少不必要的用药。然而，真实世界中的实践情况却复杂多变。心血管药物在晚期癌症患者中仍然普遍使用，但关于其在生命最后阶段的详细使用模式，特别是按天变化的动态轨迹，以及不同安宁疗护模式下的差异，目前尚缺乏系统研究。

为了填补这一知识空白，Wang等研究人员在《BMC Palliative Care》上发表了一项大规模回顾性研究，聚焦于晚期癌症患者生命最后28天的心血管药物使用模式。该研究创新性地采用了按天分析的方法，并首次系统比较了三种不同安宁疗护模式（无安宁疗护、安宁共享疗护和安宁住院疗护）下的处方差异。

研究团队从台湾台中荣民总医院2010年至2019年间的电子医疗记录中，纳入了8,719例晚期癌症死亡患者的数据。这些患者根据其接受的安宁疗护类型被分为三组：无安宁疗护组（4,515例）、安宁共享疗护组（2,107例）和安宁住院疗护组（2,097例）。安宁共享疗护是指患者在普通病房接受安宁疗护团队会诊，而安宁住院疗护则是患者入住专门的安宁疗护病房。

研究人员重点关注了四类心血管药物：降压药、降糖药、降脂药和抗血栓药。通过对这些药物在生命最后28天的使用情况进行追踪，他们将用药模式分为三类：处方精简（用药后停药至少7天且直至死亡未再使用）、持续使用（从第28天开始持续使用无中断）和新启用（在第28天后新开始使用）。

本研究主要采用了以下关键技术方法：基于医院电子医疗记录系统的大规模回顾性队列分析，使用广义估计方程(GEE)模型分析药物使用的动态时间趋势，通过多变量逻辑回归评估不同安宁疗护模式与药物使用模式的关联，并针对8,719例晚期癌症患者的终末期用药数据进行分类比较。

用药模式差异显著

研究结果显示，不同安宁疗护模式下的心血管药物使用存在显著差异。降糖药的表现最为明显：安宁共享疗护组的处方精简率最高（5.55%），显著高于无安宁疗护组和安宁住院疗护组。而降糖药的持续使用率在安宁住院疗护组最低（1.38%），在安宁共享疗护组最高（4.79%）。新启用降糖药的比例在无安宁疗护组最高（29.68%），安宁共享疗护组次之（23.54%），安宁住院疗护组最低（13.73%）。

抗血栓药物也呈现出类似规律，新启用率在无安宁疗护组（5.80%）、安宁共享疗护组（4.22%）和安宁住院疗护组（2.53%）依次降低。值得注意的是，降脂药的使用模式出现了一个反常现象：安宁共享疗护组的新启用率最高（3.18%），显著高于无安宁疗护组（2.13%）和安宁住院疗护组（1.14%）。

时间趋势变化明显

广义估计方程模型分析揭示了药物使用随时间变化的动态规律。总体而言，心血管药物使用率随着死亡临近而逐渐增加，但这种趋势在安宁疗护组中较为平缓。

降压药的使用从第28天到第3天呈上升趋势，然后在死亡当天下降95%。安宁共享疗护组的变化最为显著，使用率在第3天升至1.19%，随后急剧下降至死亡当天的0.33%。安宁住院疗护组呈现适度上升后下降的模式，而无安宁疗护组则在整个观察期内保持最高且最稳定的使用水平。

降糖药的使用表现出明显的时间依赖性增加， odds ratio(OR)从第28天的0.16稳步上升至第3天的0.89，在死亡当天达到参考水平。无安宁疗护组增幅最为显著，使用率从第28天的4.21%升至死亡当天的21.11%。安宁共享疗护组虽呈类似上升轨迹，但使用率始终较低。安宁住院疗护组则保持相对平稳的趋势，使用率仅从5.08%微升至7.73%。

降脂药的使用随时间逐渐增加，但各疗护组间差异显著。安宁共享疗护组的使用率最高且变化最大，从第28天的0.57%升至第7天的峰值，随后略降至死亡当天的1.47%。无安宁疗护组呈现稳定增长，而安宁住院疗护组的使用率始终维持在较低水平。

抗血栓药物也呈现随死亡临近使用率增加的趋势，OR从第28天的0.24升至第3天的0.92。无安宁疗护组的增幅最大，安宁共享疗护组增长较为平缓，安宁住院疗护组则在第5天达到峰值后下降。

影响因素分析

多变量逻辑回归分析识别了与心血管药物新启用相关的独立因素。接受安宁住院疗护的患者新启用降糖药(OR=0.37)、降脂药(OR=0.54)和抗血栓药(OR=0.41)的概率显著降低。安宁共享疗护组的新启用降糖药概率也有所降低(OR=0.82)，但降脂药启用概率反而升高(OR=1.89)。

年龄增长与所有四类药物新启用概率增加显著相关，OR值范围为每增加一岁1.02至1.05。男性患者启用降压药的概率较高(OR=1.55)，而启用降糖药的概率较低(OR=0.89)。住院时间较长与所有四类药物启用概率降低相关。

研究结论与意义

本研究通过大规模真实世界数据分析，揭示了晚期癌症患者生命最后28天心血管药物使用的动态模式及其与安宁疗护类型的关联。研究结果表明，安宁疗护的参与，特别是安宁住院疗护，与较低的新药启用率和更为合理的处方精简行为相关。

这些发现具有重要的临床意义和实践价值。首先，研究证实了不同安宁疗护模式在用药决策方面的实质性差异，凸显了结构化安宁疗护团队在终末期药物管理中的关键作用。安宁住院疗护模式下更为规范的用药审查流程和明确的舒适护理目标，有助于减少可能增加患者负担的不必要用药。

其次，研究发现的安宁共享疗护组降脂药使用率异常升高现象，揭示了该模式下存在的潜在挑战。患者在普通病房由主管医师负责治疗，安宁疗护团队仅提供会诊服务，这种分散式结构可能导致用药决策不够协调一致。这一发现提示需要加强共享疗护模式下的标准化用药审查机制。

此外，研究显示的随时间变化的用药模式强调了终末期药物管理需要动态调整。随着患者状况变化和治疗目标转变，药物治疗方案应及时重新评估，确保与患者当前需求和优先事项保持一致。

本研究也为临床实践提供了具体指导。对于晚期癌症患者，特别是那些接受安宁疗护的患者，应建立常规药物审查流程，重点评估心血管药物的继续使用必要性。医疗团队需要权衡这些药物的潜在益处与治疗负担，尤其在生命终末期阶段。

总的来说，这项研究为优化晚期癌症患者终末期药物治疗提供了重要实证依据，强调了将药物管理与安宁疗护目标相结合的重要性。未来研究可进一步探索处方精简对患者报告结局（如症状负担和生活质量）的影响，以及在不同医疗环境下实施标准化用药审查流程的可行性。