诊断准确性在区分子宫瘢痕裂开与植入性胎盘谱系中的关键作用及对复杂剖宫产新生儿结局的改善

《BMC Pregnancy and Childbirth》：The critical role of diagnostic accuracy in differentiating uterine dehiscence and placenta accreta spectrum to enhance neonatal outcomes in complex cesarean sections

本刊推荐：为解决胎盘植入谱系(PAS)高风险的复杂剖宫产中不良新生儿结局的关键影响因素问题，研究人员开展了针对443例高风险病例的回顾性队列研究。结果表明，早产(adjusted odds ratio[aOR] 5.50)和急诊手术(aOR 2.37)是复合不良新生儿结局的独立危险因素，而准确区分子宫瘢痕裂开与PAS可显著改善新生儿预后。该研究为临床早期识别和干预提供了重要依据。

　　

在全球剖宫产率持续上升的背景下，胎盘植入谱系（Placenta Accreta Spectrum, PAS）作为一种严重的产科并发症，其发病率呈现出令人担忧的增长趋势。特别是在印度尼西亚等中低收入国家，这种情况更为突出。PAS不仅给孕妇带来生命危险，如产后大出血、失血性休克甚至子宫切除等严重并发症，更对新生儿健康构成巨大威胁。随着医学界对PAS认识的深入，人们发现其与另一种产科情况——子宫瘢痕裂开（uterine dehiscence）在临床表现上存在相似之处，但两者对新生儿的影响可能存在显著差异。这种诊断上的模糊性给临床决策带来了挑战，也引发了一个重要问题：如何通过提高诊断准确性来改善复杂剖宫产中新生儿的预后？

由Kartika Darma Handayani领衔的研究团队意识到这一问题的紧迫性。他们注意到，尽管已有研究关注PAS对孕产妇的影响，但关于其对新生儿结局影响的系统性研究相对缺乏。特别是在资源有限的医疗环境中，准确区分PAS和子宫瘢痕裂开，并明确影响新生儿预后的关键因素，对于制定有效的临床策略至关重要。这不仅是医学技术问题，更关乎公共卫生政策的优化和医疗资源的合理分配。

研究人员将目光投向了印度尼西亚东爪哇省的Dr. Soetomo综合医院，这是一家三级转诊中心，接收了大量复杂产科病例。他们设计了一项回顾性队列研究，时间跨度为2018年1月至2023年12月，共分析了443例高风险PAS病例的完整医疗记录。这些病例均经过术中确认，其中383例确诊为PAS，60例为子宫瘢痕裂开。研究团队采用多变量逻辑回归分析等方法，深入探究了影响新生儿结局的各种因素。

研究的关键技术方法包括：采用单中心回顾性队列设计，样本来自Dr. Soetomo综合医院2018-2023年间的医疗记录；通过术中观察和组织病理学检查确认PAS诊断；使用多变量逻辑回归分析识别不良新生儿结局的独立危险因素；比较PAS与子宫瘢痕裂开两组患者的新生儿临床结局指标。

母亲和产科基线特征

研究团队首先比较了有良好新生儿结局组和不良新生儿结局组（定义为5分钟Apgar评分<7分）的母体特征。结果显示，两组在母亲年龄、合并症和手术管理方面无显著差异。最常见的合并症是肥胖（25.7%），其次是母体贫血（22.3%）。值得注意的是，不良结局组的前次剖宫产次数中位数显著高于良好结局组（2次 vs 1次，p=0.042），且术中失血量也显著更多（2500ml vs 1800ml，p<0.001）。

导致复合不良新生儿结局的因素

通过多变量二元逻辑回归分析，研究人员发现急诊手术和早产是复合不良新生儿结局的独立危险因素。急诊手术的风险比为2.37（95%置信区间[CI]：1.04-4.00，p=0.001），而早产（<37周）的风险比高达5.50（95% CI：3.46-8.53，p<0.001）。这意味着早产儿出现不良结局的风险是足月儿的5.5倍，而急诊手术使风险增加了2.37倍。

子宫瘢痕裂开和PAS的新生儿结局比较

研究团队进一步比较了子宫瘢痕裂开和PAS两组的新生儿结局，发现存在显著差异。子宫瘢痕裂开组的新生儿分娩孕周更大（中位数37周 vs 36周，p=0.002），出生体重更高（2698±630克 vs 2428±614克，p<0.001），5分钟Apgar评分更好（8分 vs 7分，p<0.001）。更重要的是，PAS组的新生儿呼吸窘迫综合征（Respiratory Distress Syndrome, RDS）发生率显著高于子宫瘢痕裂开组（31.3% vs 15%，p=0.010），住院时间也更长（中位数6天 vs 3天，p<0.001）。

讨论部分强调，本研究通过大样本数据分析明确了早产和急诊剖宫产是PAS相关复杂剖宫产中不良新生儿结局的主要危险因素。这一发现具有重要临床意义，因为它指出了改善预后的关键干预点。与子宫瘢痕裂开相比，PAS病例的新生儿结局较差，很大程度上归因于较早的分娩孕周。这一发现支持了对疑似子宫瘢痕裂开的病例适当延长孕周至37-38周的策略，以降低新生儿并发症风险。

研究还指出，虽然单变量分析显示全身麻醉与不良新生儿结局相关，但多变量分析表明它并非独立预测因素，这凸显了新生儿复苏在减轻全身麻醉潜在影响中的重要作用。因此，推荐常规应用联合麻醉以进一步减少全身麻醉的残留效应。

该研究的临床意义在于强调了对PAS进行早期产前诊断的重要性，特别是准确区分子宫瘢痕裂开和PAS，这对于优化新生儿预后至关重要。通过识别预测急诊手术的临床和影像学特征，临床医生可以更好地进行手术规划，确保及时干预，从而改善新生儿结局。

研究的优势在于大样本量和所有PAS诊断的术中确认，以及多学科管理和严重新生儿并发症的全面报告。然而，回顾性设计存在固有局限性，包括不完整文档记录和未测量的混杂因素，如产前护理差异、母体合并症、术中管理和新生儿复苏实践等。选择偏倚也可能存在，因为队列反映的是转诊到单一印度尼西亚三级护理中心的病例。

总之，这项研究为理解PAS对新生儿健康的影响提供了重要证据，强调了早期检测、详细产前规划和针对性临床管理在降低高风险PAS病例不良新生儿结局中的关键作用。这些发现对优化临床实践，特别是在资源有限环境中的产科管理具有重要指导意义。