孕期儿童保护服务接触的社会经济与种族差异：基于英国伦敦南部母婴数据链接的横断面研究

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Contact with child protection services during pregnancy: a cross-sectional study using the eLIXIR Born in South London, UK maternity-child data linkage

本研究针对英国儿童保护服务(CSC)接触率上升但孕期阶段缺乏系统研究的问题，通过链接电子健康记录(eLIXIR-BiSL队列)对36,322例单胎妊娠进行横断面分析。研究发现6%的孕妇有CSC接触，且主要集中在黑人、多产及社会经济弱势群体中。值得注意的是，42%的CSC接触者未发现符合转诊指南的风险因素，而57%符合转诊指征者却未获CSC介入。该研究揭示了转诊实践中的差异，强调需要基于优势的家庭干预策略以解决健康不平等问题。

　　

在全球范围内，儿童保护服务介入率呈现上升趋势，英国也不例外。近年来，英格兰每年有近8000名未出生婴儿和21000名一岁以下婴儿被儿童保护服务机构认为面临伤害风险需要干预。这种增长背后隐藏着深刻的社会经济与种族不平等问题——贫困驱动的脆弱性固然是重要因素，但无法完全解释黑人及混血背景儿童在儿童福利服务中的过度代表现象。

孕期被视为识别医疗和社会心理需求的"机会窗口"，通过频繁的产前接触，助产士能够全面了解婴儿即将出生的社会环境。根据英国儿童保护立法，当专业人员对父母安全照料新生儿的能力存在担忧时，有责任向当地儿童服务部门转诊。这种转诊可能引发儿童社会关怀部门(CSC)通过"产前评估"流程介入，并可能导致从自愿支持到法定儿童保护计划，乃至最严重情况下法院命令的产后分离等一系列干预措施。

然而，英国各地社区当局发布的产前转诊和评估指南存在差异，一项先前研究强调了英格兰147个地方保护儿童委员会的不同阈值和实践标准，暗示了专业转诊中可能存在个人裁量权和偏见风险。尤其令人担忧的是，这种差异可能与母婴健康指标中的种族差异相呼应，例如英国黑人和亚洲女性更高的死亡率和发病率。

为了解决这一证据空白，Kaat De Backer等人利用英国伦敦南部的早期生命交叉链接研究(eLIXIR-Born in South London)队列数据，开展了首项使用关联产科和心理健康记录调查孕期CSC接触的研究。该研究近期发表于《BMC Pregnancy and Childbirth》期刊，旨在探究孕期与儿童保护机构接触的孕妇特征，以及哪些风险因素与孕期儿童保护机构接触相关。

研究方法上，研究人员采用了回顾性横断面设计，利用来自英国国家医疗服务体系(NHS)的关联电子健康记录，包括两个大型产科服务提供者和一个心理健康服务提供者的数据。研究创建了2018年10月至2023年4月期间的单胎妊娠记录队列，通过描述性统计调查社会人口学和临床特征，并使用二项回归探讨与孕期CSC接触相关的风险因素和特征。CSC接触的定义涵盖了从转诊到CSC、自愿支持服务到强制性儿童保护干预的整个范围。

研究队列包含36,322例单胎妊娠记录，其中2,206例(6%)记录了CSC接触。研究发现，CSC接触最常出现在黑人和多产女性，以及生活在较贫困社会经济环境中的群体中。与没有CSC接触的孕妇相比，有CSC接触的孕妇更常有记录的医疗、产科和精神疾病合并症。

社会人口学特征差异显著

数据分析显示，有CSC接触的孕妇在预约产检时的平均年龄比无接触者年轻3.5岁，且来自较低的社会经济背景。这体现在最贫困的两个多重剥夺指数(IMD)五分位数组中的过度代表，以及更高的社会住房和失业率。有CSC接触的妊娠更多见于英国出生和单身女性。黑人女性以及混合或多民族群体的妊娠比例过高，而白人或亚洲人女性则比例较低。

在临床特征方面，CSC接触在初孕妇(未产妇)中较少见，吸烟以及医疗和产科风险因素的比例较高。有CSC接触的妊娠中更常报告心理健康问题，以及既往药物使用和家庭暴力史。有CSC接触的妊娠记录显示，女性在本次妊娠前经历三次或以上流产的比例更高，且与产科服务的初次接触往往发生在妊娠较晚时期。

转诊指征与实际CSC接触存在差距

研究人员假设所有与CSC接触者都会有一个或多个符合当地指南的转诊指征，反之，所有没有转诊指征者不会与CSC接触。然而，这两个假设均未得到证实：研究识别出总共3,026例妊娠有一个或多个CSC介入指征，但其中只有1,293例记录了CSC接触；同时发现913例妊娠记录没有CSC接触指征但却有记录的CSC接触。

对具有转诊指征者，研究人员探讨了每个转诊指征与实际CSC接触的关联程度。与任何形式的既往CSC接触相关的转诊指征与当前妊娠期间的CSC接触强烈相关：之前有孩子被收养或带走的女性当前有CSC接触的可能性是那些没有此历史者的15倍。自己童年时期曾受国家照护的女性，有CSC接触的可能性高出17倍。所有对有较大子女持续CSC介入者，本次妊娠期间都有CSC介入。

家庭暴力(DA)披露和父亲物质使用是最常识别的转诊指征。对于有DA披露的妊娠，母亲有CSC接触的可能性几乎是无DA披露妊娠的9倍。然而，只有45.6%的DA披露者与CSC有接触。父亲和母亲物质使用、不寻求产前护理和隐瞒妊娠也观察到类似的转诊指征检测与实际CSC接触之间的差异。

无转诊指征群体的深入分析

对没有可识别转诊指征但存在CSC接触的913例妊娠记录的进一步分析显示，即使在没有明确风险因素的情况下，社会经济和人口统计学特征仍与CSC接触显著相关。失业女性、单身、分居、丧偶或离婚女性更常见CSC接触。25岁以下年轻女性，尤其是17至19岁者，更常与CSC接触。黑人女性有CSC接触的可能性是白人女性的三倍，混合或多民族群体女性的接触率也较高。

与未产妇相比，经产妇更可能有CSC接触，且随着产次增加，一致性也增加。有CSC接触史者在当前妊娠期接触的风险最高。在模型中，研究人员排除了那些过去孩子被从父母照顾中带走或母亲自己曾受照护的情况，因为这些是根据指南当前介入的指征。因此，该分析中的"既往CSC"仅包括在预约产检前孩子留在父母照顾中且介入已停止的历史事件。

研究意义与政策建议

这项研究首次通过关联妊娠和心理健康记录调查孕期CSC接触，并与当地产前评估指南进行比较。研究发现强调了需要谨慎专业考虑谁需要与CSC接触的重要性。安全风险评估必须始终基于现状，采取整体、基于优势和家庭的方法，适当考虑不良生活事件及其持久影响。

特别是对于那些生活在贫困中和来自不同种族社区的人，关于CSC转诊的决定必须基于当前对未出生婴儿的安全风险，而不是偏见或判断。CSC在支持家庭为孩子提供安全稳定的家庭环境方面发挥着重要作用。这也意味着那些目前未与CSC接触但具有转诊指征者，在需要时必须被适当转诊。

该研究还强调了CSC接触的循环性，无论是在女性自己的童年时期还是对她们较大的孩子。咨询的产前评估指南规定：(1)是"care-leaver"(照护离校者)；(2)之前有孩子被收养或寄养；(3)有较大子女正在接受CSC介入是转诊至CSC的指征之一。其他指征不一致地促成了CSC接触，但这三个指征与妊娠期CSC介入的关联最强。

研究人员发现，已识别的转诊指征数量与CSC接触可能性增加之间存在一致性，表明那些累积风险因素者被适当转诊。然而，某些转诊指征的风险比低于其他指征，这引发了关于产科专业人员决策哪些单一风险因素需要升级至CSC的疑问。特别令人担忧的是家庭暴力披露后升级的不一致性，只有一半的披露促使向CSC转诊。专业人员对DA询问、风险识别和升级至适当支持服务的顾虑已有充分记录，可能为这些发现提供解释。

总之，该研究提供了关于孕期CSC接触的新数据，证明了有CSC接触与无接触孕妇之间的社会经济和种族差异。产前评估指南的遵守仅部分反映在研究人群中，这既体现在有转诊指征但未必要与CSC接触，也体现在大量有CSC接触者似乎没有任何可识别的转诊指征。需要一致的指南，在明确阈值的同时鼓励整体基于优势的家庭方法，以解决这些不平等问题，减少专业偏见，并确保全国范围内坚持循证实践。