重症妊娠期高甘油三酯血症多学科管理新策略：离心联合过滤双重血浆置换（CFPP）预防妊娠期胰腺炎

《BMC Pregnancy and Childbirth》：A multidisciplinary management model for severe gestational hypertriglyceridemia: using plasmapheresis to prevent pancreatitis in pregnancy

本刊推荐：针对重症妊娠期高甘油三酯血症（TG>10 mmol/L）易诱发致命性胰腺炎且缺乏规范指南的临床难题，郑西西团队开展多学科协作下新型血浆置换方案研究。通过创新性应用离心联合过滤双重血浆置换技术（CFPP），实现外周静脉入路下68.3%的甘油三酯清除率，23例系统回顾证实该方案可显著降低胰腺炎发生率。为妊娠期脂代谢紊乱管理提供了新范式。

　　

当妊娠遇上“血液牛奶”——重症高甘油三酯血症的生死博弈

妊娠本应是孕育新生的美好过程，但对于患有重症高甘油三酯血症的孕妇而言，这段旅程却充满风险。正常情况下，人体甘油三酯（TG）水平应低于1.70 mmol/L，但当这一指标飙升超过10 mmol/L甚至达到惊人的100 mmol/L时，血液会变成乳白色的“牛奶血”，随时可能引发急性胰腺炎这一致命并发症。据统计，妊娠期高甘油三酯血症影响着千分之一至千分之二的孕妇，而在妊娠晚期，雌激素和人类胎盘催乳素水平的升高会促进脂肪生成并抑制脂蛋白脂肪酶活性，这使得本就存在的脂代谢问题雪上加霜。

更令人担忧的是，当甘油三酯水平从11.3 mmol/L升至22.6 mmol/L时，胰腺炎的发生率会从5%猛增至10-20%。妊娠期高甘油三酯血症诱发的胰腺炎不仅病情凶险，死亡率高达30%，还会导致不良产科和新生儿结局。然而令人遗憾的是，目前对于这类患者的管理尚无既定指南，特别是关于如何预防性降低甘油三酯水平、避免胰腺炎发生，更是临床实践的空白点。

传统上，血浆置换（Apheresis）是治疗高甘油三酯血症相关胰腺炎的重要手段，但这种方法需要多学科协作，很少作为预防性措施常规开展。主要顾虑包括中心静脉导管相关并发症，以及需要输注大量白蛋白或新鲜冰冻血浆作为置换液带来的风险。正是基于这一临床难题，北京协和医院的研究团队在《BMC Pregnancy and Childbirth》上报道了他们的创新性解决方案。

关键技术方法

研究团队采用多中心协作模式，通过系统文献回顾（检索MEDLINE和EMBASE至2022年1月）共纳入23例病例进行分析。核心技术为创新设计的离心联合过滤双重血浆置换（CFPP）方案，使用COM.TEC°（Fresenius Kabi AG）设备，通过外周静脉接入（血流速率30-50 ml/min），结合离心分离与0.03μm孔径膜过滤技术，处理1.5-2.5个血浆体积，无需置换液。同时采用区域枸橼酸抗凝（4%枸橼酸钠）并辅以葡萄糖酸钙维持离子钙水平。

病例展示

案例一呈现了一名30岁初孕妇在妊娠28周时甘油三酯水平高达32.78 mmol/L的诊疗经历。该患者孕前已确诊高甘油三酯血症，曾接受非诺贝特治疗。研究团队通过多学科会诊后，决定每两周进行一次CFPP治疗，至妊娠34周后增加为每周一次。共进行7次治疗，平均将甘油三酯水平从35.87±5.49 mmol/L降至13.15±4.29 mmol/L，降低率达64%±7.6%。最终患者在妊娠37周时通过择期剖宫产顺利分娩，婴儿体重2360克，产后甘油三酯水平自然下降至9.35 mmol/L。

案例二则是一名26岁患有家族性乳糜微粒血症的初孕妇，基因检测显示其存在LPL基因纯合错义突变（c.836T>G，p.Leu279Arg）。在妊娠23周时甘油三酯水平升至19.11 mmol/L，经多学科团队评估后开始CFPP治疗，初始频率为每两周一次，30周后增至每周一次。11次治疗使甘油三酯水平从29.19±6.48 mmol/L降至8.48±2.96 mmol/L，降低率高达71%±5.7%。患者于妊娠38周经诱导阴道分娩，婴儿体重2640克，产后恢复顺利。

血浆置换程序的技术创新

研究团队对传统血浆置换程序进行了重要改良，创建了离心联合过滤双重血浆置换（CFPP）技术。该技术的核心创新在于将离心分离与膜过滤相结合：血液经离心分离出血浆后，再通过0.03μm孔径的膜式血浆过滤器（EC-50W，Asahi Medical）特异性去除乳糜微粒和其他富含甘油三酯的脂蛋白颗粒。

这一设计的优势显著：仅需外周静脉接入，因低血流速率（30-50 ml/min）即可满足需求；由于过滤器孔径较大，仅丢弃少量富含脂质的血浆（约300ml），无需置换液，仅需灌注300ml生理盐水防止低血压；采用区域性枸橼酸抗凝，安全性高。技术参数显示，两名患者分别处理了2.4±0.09和1.6±0.09个血浆体积，平均治疗时间分别为114±18分钟和195±40分钟，并发症仅限于轻度低钙血症（离子钙1.0-1.1 mmol/L伴刺痛感）和高跨膜压力（TMP达300mmHg）。

文献回顾的系统性发现

通过对125篇文献的系统回顾，研究团队最终分析了21例接受定期治疗性血浆置换的重症妊娠期高甘油三酯血症病例，结合自身2例，共计23例。分析发现，91%（21/23）的病例为家族性高甘油三酯血症，其中5例为家族性乳糜微粒血症综合征（LPL基因突变所致）。开始血浆置换的指征包括胰腺炎后继续治疗（11例）和难治性高甘油三酯血症无胰腺炎（12例）。治疗起始中位孕周为26周，初始平均甘油三酯水平为36.3 mmol/L。

治疗频率从每两周一次到每周两次不等，8例（25%）随孕周增加治疗频率，中位治疗次数为13次，最多达40次。治疗方式包括治疗性血浆置换（TPE，14例）、双重过滤血浆置换（DFPP，3例），以及血浆置换与免疫吸附（IA）联用等。不同方法的甘油三酯降低率存在显著差异：TPE为47.7%±17%，DFPP为36.1%±8.1%，脂质免疫吸附为29.6%±4.3%，而CFPP则达到了最高的68.3%±7.2%。

疗效与安全性的全面评估

尽管甘油三酯水平极高，所有病例的母婴结局均良好，无死亡报道。然而，值得关注的是，即使进行定期血浆置换，仍有4例患者（17.4%）发生了急性胰腺炎，发生时的平均甘油三酯水平为45.20±4.65 mmol/L，其中一例导致了胎盘早剥。这提示维持适当的甘油三酯阈值对预防胰腺炎至关重要。分娩方式以择期剖宫产为主（56.5%，13/23），平均分娩孕周为37周。

讨论与结论：多学科管理模型的新范式

本研究通过两例成功案例和系统文献回顾，证实了定期血浆置换在管理重症妊娠期高甘油三酯血症中的价值。特别值得一提的是，CFPP技术通过创新性的回路设计，实现了高甘油三酯清除率、外周静脉接入和无置换液需求的三重优势，为门诊治疗提供了可能性。

研究发现，家族性乳糜微粒血症综合征在妊娠期高甘油三酯血症患者中的比例（21.7%）远高于非妊娠人群（1.1%），这提示对于这类传统上被劝阻怀孕的患者，预防性血浆置换可能改变其生育决策。关于治疗阈值，研究观察到胰腺炎发生时的甘油三酯水平为45.20±4.65 mmol/L，而文献中高甘油三酯血症胰腺炎患者的中位血清甘油三酯水平为29.36 mmol/L，因此将甘油三酯水平维持在这一常见 presentation 水平以下可能是合理目标。

研究团队提出的多学科管理模型强调产科、内分泌科、肾内科和营养科等多专业协作，建议将患者转诊至具备相关专业知识的医疗中心。这一模型不仅涵盖技术实施，还包括治疗时机、频率调整和全程监测的个体化方案。

尽管证据水平仍限于病例报告和回顾性系列研究，但本研究为重症妊娠期高甘油三酯血症的预防性管理提供了重要见解。未来需要更多前瞻性和干预性研究来确立最佳治疗阈值、频率和长期结局，而随着技术进步，CFPP等创新方案有望惠及更多需要此类治疗的患者群体。