综述：孕产妇和围产期死亡监测与应对中的社区参与：一项现实主义综述

《BMC Pregnancy and Childbirth》：Community engagement in maternal and perinatal death surveillance and response: a realist review

本综述采用现实主义研究方法，系统分析了社区参与（Community Engagement）在孕产妇和围产期死亡监测与应对（MPDSR）中的作用机制。文章提炼出五个核心程序理论（Programme Theories），指出成功的社区参与需系统性地构建无指责文化、促进对话、利用社会联结、提供激励并实现常规化整合，而非仅在MPDSR循环的特定环节进行。该研究为在高低收入国家卫生设施和社区环境中有效实施MPDSR提供了关键见解。

　　

背景与意义

全球在降低孕产妇和新生儿死亡率及死产方面进展停滞。为实现可持续发展目标（SDG）3和每个新生儿行动计划（ENAP）的目标，迫切需要理解死亡发生的地点和原因，并采取应对措施。孕产妇和围产期死亡监测与应对（MPDSR）被视为一种问责过程，能够将数据与应对行动联系起来，改善护理质量，并为孕产妇和新生儿健康调动资源。MPDSR的核心目标是系统收集、分析和汇总孕产妇和围产期死亡信息，以指导决策，从而预防可避免的死亡。社区参与（Community Engagement）被认为是支持MPDSR过程实现其目标的关键，但现有文献和政策指南未能充分阐明何种社区参与策略在何种背景下对何人有效以及如何起效。本研究旨在通过现实主义综述方法，回答这一问题。

研究方法：现实主义综述

本研究采用现实主义综述方法，这是一种理论驱动的方法，旨在解释干预措施如何、为何、在何种情况下以及对何人产生效果。研究过程分为两个阶段：首先通过初步文献检索和与WHO MPDSR技术工作组（TWG）的磋商，确定了四个初始程序理论（IPTs），涉及社区参与在MPDSR循环不同部分（如死亡识别与报告、护理质量改进、本地解决方案实施、倡导）的作用。随后，系统检索了六个数据库（Medline, Embase, Scopus, Global Health, CINAHL Plus, Web of Science）和Google中2004年至2022年8月发表的文献，包括灰色文献。通过回溯性分析，从纳入文献中提取背景-机制-结果构型（CMOCs），用以解释在不同背景下触发了何种机制以及产生了何种结果。最终，利用这些发现提炼初始理论，形成五个最终程序理论（PTs）。

主要发现：五大程序理论

通过对45篇文献（涉及40项研究）的分析，研究团队提炼出20个CMOCs，并综合为以下五个程序理论：

程序理论1：对指责的恐惧使社区成员和卫生专业人员失去参与MPDSR的动力

在指责文化盛行的背景下，卫生专业人员可能因担心保密性降低、医疗法律风险而不愿让社区成员参与机构内死亡评审。社区成员（如死者家属）也可能将MPDSR与逮捕威胁或社会污名（如非法堕胎、HIV感染）联系起来，因恐惧、羞耻而不愿报告死亡或参与讨论。当死者家属表现出不愿讨论细节时，其他社区成员也会犹豫参与。然而，通过强调MPDSR的非指责性质，并在培训和会议开始时重申，可以一定程度上缓解此问题。例如，在孟加拉国，卫生工作者在社会尸检（Social Autopsy）环节会巧妙引导讨论，避免指责指向卫生系统或提供者。缺乏有效的投诉反馈机制反而可能增加诉讼和指责文化风险。

程序理论2：卫生专业人员与社区成员之间的对话改善协作并赋能社区成员提出创新解决方案

创造对话机会，让参与MPDSR的不同利益相关者（尤其是卫生专业人员与社区成员）能够交流观点和知识（包括生物医学知识和社区经验），有助于对死亡原因进行批判性反思，从而提高评审质量并增进信任。研究识别了四种沟通模式：

1. 1.
   分阶段方法：卫生工作者和社区成员先在各自独立的空间进行死亡评审和讨论，然后再进行联合讨论。这有助于减少权力层级，让参与者更自由地发言。例如，马拉维的一项试点项目采用五步法，前三步为分组讨论，后两步通过可信的社区中介（如卫生监督助理）进行联合公共会议。在英国，助产士和父母倡导者可作为中介，促进丧亲家庭与高级顾问之间的沟通。
2. 2.
   社区代表传达信息：依赖可信的社区代表将机构评审会议的发现传达给社区。
3. 3.
   社区死亡评审会议中的双向沟通：通过使用地图等可视化工具公开死亡信息，促进双向交流，使社区成员能够利用其知识反思死亡情况，从而提供信息和预防建议。
4. 4.
   单向沟通：卫生工作者利用社区会议进行健康教育，但社区成员缺乏分享经验和获得反馈的机会，这会限制其参与意愿。
   建立对话的关键在于让各方感到其知识和贡献被重视和认可。

程序理论3：丧亲家庭与社区志愿者之间可信的社会联系使他们能够识别和报告死亡

当社区信息员（如社区健康志愿者、社区代表）与所服务的社区有紧密的社会联系和日常接触时，他们更容易知晓发生死亡的家庭，从而在生命登记系统薄弱的背景下支持死亡识别和报告。例如，由熟悉且受尊重的社区成员担任信息员，能建立可信的沟通渠道。反之，在人口流动性高的地区（如城市贫民窟），社会联结较弱，死亡识别和报告会更困难。若社区成员未参与信息员的选拔过程，导致信息员缺乏认可和尊重，也会影响通知和报告的效果。

程序理论4：财务和非财务激励激励社区成员和卫生专业人员参与MPDSR

为卫生系统和社区成员提供充足且适用的物质资源（如资金、培训、交通工具、移动设备）可作为外在激励。非物资激励，如认可、鼓励、重视社区成员和卫生专业人员的贡献，能提供内在动机。例如，培训社区信息员和卫生工作者（如进行口头尸检）至关重要。提供督导和支持性工作环境有助于维持参与热情。在资源匮乏地区，支付社区信息员费用可能难以持续。赋予社区成员权力，认可其能力和资源，可激发其自我效能感，使其愿意动用自身资源（如捐赠土地、资金）支持MPDSR建议的实施。同时，社区参与增加了卫生工作者的工作量，需配备足够的人力资源并给予象征性支持（如上级的鼓励）以避免倦怠。若评审后因资源不足无法实施建议，参与者会感到失望并退出。社区参与本身也可成为动员资源的途径，例如通过社区会议直接向领导者倡导，或联系非政府组织（NGOs）等外部行为体获取支持。

程序理论5：当社区参与常规化并融入卫生系统时，其可持续性更强

将社区参与活动建立常规或整合到现有卫生系统结构和流程（如健康管理信息系统HMIS、预算、工作计划）及社区实践中，更有利于项目的规模化和长期可持续性。例如，与现有的社区信息员网络合作，使用或改进卫生部标准的死亡通知和评审表格，建立定期（如24小时内、每周、每月）报告制度，形成实践节奏，便于监督。若创新策略（如试点项目）未融入主流系统，则难以持续。孟加拉国是将社区参与（如社会尸检）成功整合入卫生系统常规功能的范例，这得益于高层承诺、外部资源投入以及自下而上和自上而下相结合的资源动员与对话促进。

讨论与启示

本综述提出的五个程序理论相互关联，表明成功的社区参与MPDSR需要一个系统性的方法，而非零敲碎打地仅在循环的某个环节进行。这些理论与社区参与卫生领域的其他理论框架（如参与空间的象征维度、社会问责）相呼应。实践启示包括：首先需通过法律框架和培训解决指责文化；其次，建立分阶段但协作的参与空间并通过可信中介促进对话，有助于提高评审质量并促进本地化行动；再者，应充分利用社区社会联结和激励措施；最后，将社区参与常规化并整合入卫生系统是可持续的关键。社区参与MPDSR的相关机制对于高收入和低收入国家均有参考价值。未来研究可关注如何有效管理指责文化、优化分阶段参与模式在高效环境下的应用、进行成本效益分析，以及运用政治经济分析（Political Economic Analysis）来理解权力动态和资源动员。

结论

总之，在MPDSR中实施社区参与需要一个系统性的方法，同时关注指责文化、对话、社会联结、激励和常规化整合这五个程序理论。建立促进对话、信任和最小化指责文化的有利参与空间至关重要。社区成员可以在卫生机构和社区环境中，在高收入和低收入国家，有效地参与MPDSR进程。