基于常规医疗数据与社会经济信息联合分析揭示初级保健中抗菌药物处方质量改进新策略

《BMC Primary Care》：Routine data registries as a basis to analyse and improve the quality of antimicrobial prescription in primary care

本研究针对初级保健中抗菌药物过度使用加剧抗菌素耐药性(AMR)这一全球健康威胁，通过整合荷兰海牙-莱顿地区101家初级保健诊所(PCP)的1,150,252份处方数据与荷兰统计局(CBS)的社会经济数据，系统分析了处方适当性的决定因素。研究发现呼吸道感染(RTI)处方中14.5%存在不当用药，且大环内酯类药物有77.1%不符合指南首选方案。首次揭示移民背景、诊所规模等新型风险因素，为制定精准抗菌药物管理(AMS)策略提供了数据驱动的新范式。

　　

当全球卫生系统正在与日益严重的抗菌素耐药性(AMR)作斗争时，科学界逐渐意识到一个关键事实：人类使用的抗菌药物中有80%-90%源自初级保健系统。尽管多重耐药菌的发展主要发生在医院环境，但初级保健通过其在更广泛人群中产生的抗菌药物选择压力，对AMR加剧的影响比先前认为的更为显著。在抗菌药物使用量低于大多数欧洲国家的荷兰，AMR在过去十年间仍呈上升趋势，这警示我们迫切需要更深入地理解初级保健中抗菌药物处方行为的驱动因素。

传统研究多局限于临床数据，对患者社会经济背景和诊所组织特征等潜在决定因素的探索尚存空白。随着包含电子病历(EMR)等常规医疗数据的数据登记库日益开放用于研究，将医疗数据与社会经济信息相结合为AMR研究创造了新的机遇。在此背景下，Martijn Sijbom等研究人员在《BMC Primary Care》发表了一项开创性研究，旨在通过联合分析常规医疗数据与社会经济数据，识别与初级保健指南相符的抗菌药物处方在患者层面和诊所层面的决定因素，并为质量改进寻找线索。

为开展此项研究，团队采用了多源数据融合分析策略。核心数据源自Extramural LUMC Academic Network (ELAN)数据仓库，包含2012年至2020年间来自荷兰海牙-莱顿地区115家初级保健诊所(PCP)的约45万患者的伪匿名化常规医疗数据。研究最终纳入了269,574名患者的1,150,252份口服抗菌药物处方(J01 ATC代码)。关键创新在于将这些数据与荷兰统计局(CBS)的个体层面社会经济数据(如家庭收入、移民背景)进行伪匿名化链接。处方适当性依据荷兰初级保健指南进行判定，主要考察处方决定是否符合指南推荐，并对药物选择是否符合指南首选或次选方案进行单独分析。统计上采用多变量逻辑回归分析(Model 1-4)探究各决定因素与处方适当性的关联。

呼吸道感染与大环内酯类药物存在显著改进空间

研究结果显示，泌尿系统感染(UTI)(37.2%)和呼吸道感染(RTI)(36.2%)是抗菌药物处方的最常见原因。在全部不当处方中，RTI处方占比高达81.5%，其不当处方率为14.5%。若仅考察RTI相关的处方，则有39.6%被归类为不当处方，凸显了RTI是抗菌药物管理(AMS)干预的重点领域。

在药物选择层面，研究发现了大环内酯类药物的严重使用问题。在41,363份适当的大环内酯类药物处方中，高达77.1%不符合指南推荐的1st或2nd选择。

患者与诊所特征共同影响处方质量

多变量逻辑回归分析揭示了影响处方适当性的多重因素。在患者层面，女性性别、5岁及以上年龄、土耳其/苏里南/荷属加勒比背景、单亲家庭、合并症的存在与不当处方风险增加显著相关。值得注意的是，摩洛哥移民背景的患者反而比荷兰本土背景患者接受了更多适当处方。在诊所层面，中型和大型规模的PCP（作为诊疗连续性和患者咨询时间的代理指标）以及周五开具处方也与不当处方风险增高相关。专门针对RTI处方的分析进一步确认了男性、特定年龄组、特定移民背景、较低家庭收入、合并症存在、大型PCP规模以及周一至周四（相对于周五）是不当处方的风险因素。

研究还观察到处方量的时间变化趋势，2012-2019年间年均处方量相对稳定（约131,311份），但2020年出现显著下降（99,762份），这主要归因于COVID-19大流行的影响。此外，周一和周五的处方量显著高于周中其他日子。

数据驱动洞察为抗菌药物管理提供新方向

本研究成功证明了结合常规医疗数据和社会经济数据可以为回答AMR等医学问题提供更丰富的信息。研究确认了RTI和大环内酯类药物处方是质量改进的主要靶点，尤其是在特定风险人群中。更为重要的是，研究结果暗示确保诊疗的连续性和/或为每位患者提供更长的咨询时间，可能是在传播改进策略之前需要确立的基本要素。诊所规模与处方质量的关联，提示了工作负荷和咨询时间可能是潜在的作用机制。因此，任何旨在优化抗菌药物处方的干预措施，若能着眼于减轻诊所工作负荷、增加单位患者的咨询时间，将可能更有效地促进指南依从性，从而为遏制抗菌素耐药性的全球努力做出实质性贡献。这项研究不仅为荷兰的初级保健质量改进提供了具体方向，也为其他国家和地区利用现有数据资源开展精准抗菌药物管理提供了可借鉴的方法学框架。