家庭收入贫困比(PIR)对美国成人糖尿病视网膜病变(DR)患病风险的预测价值：基于NHANES的大规模横断面研究

《BMC Public Health》：The predictive value of family income to poverty ratio and diabetic retinopathy in adults aged 20 years and above in the United States: a cross-sectional study based on NHANES 1999–2020

本研究基于美国国家健康与营养调查(NHANES)1999-2020年数据，针对糖尿病特异性微血管并发症——糖尿病视网膜病变(DR)的早期预测难题，创新性探讨家庭收入贫困比(PIR)与DR患病率的关联。研究发现PIR与DR患病风险呈显著负相关(OR:0.91,95%CI:0.86~0.97)，尤其在非西班牙裔白人中关联更强(OR:0.87)。研究提示社会经济指标PIR可作为DR风险预测的有效工具，为高危人群筛查和公共卫生资源分配提供重要依据。

　　

在全球范围内，糖尿病及其并发症正成为日益严峻的公共卫生挑战。其中，糖尿病视网膜病变(DR)作为糖尿病最常见的特异性微血管并发症，不仅严重影响患者生活质量，更给社会带来沉重经济负担。据估算，2020年全球约有1.03亿成年人患有DR，预计到2045年将攀升至1.6亿。更令人担忧的是，在50岁及以上人群中，DR已成为导致失明和中重度视力损害的第五大原因。面对这一严峻形势，早期预防和筛查显得尤为重要。

以往研究多聚焦于生物医学风险因素，如高血糖、高血压、血脂异常等，却较少关注社会经济因素对DR的影响。事实上，收入水平作为衡量社会经济地位的关键指标，与健康结局密切相关。较高收入通常意味着更好的医疗资源获取能力、更健康的居住环境和饮食条件。然而，收入与DR之间的具体关联机制尚不明确。为此，Song等研究人员开展了一项大规模横断面研究，旨在探讨家庭收入贫困比(PIR)与DR患病率之间的关系，研究成果发表于《BMC Public Health》期刊。

研究团队利用美国国家健康与营养调查(NHANES)1999-2020年间的数据，纳入39,210名20岁及以上成年人作为研究对象。PIR是NHANES开发的一个重要指标，通过将家庭年收入与根据家庭规模和调查周期特定贫困阈值相除而得，能更准确反映家庭经济状况。研究人员将参与者分为两组：PIR<5组(31,907人)和PIR≥5组(7,303人)，通过多重逻辑回归模型、曲线拟合、亚组分析和ROC曲线等方法，全面评估PIR与DR患病率的关联。

研究结果显示，低PIR组(＜5)的DR患病率为2.7%，显著高于高PIR组(≥5)的1.5%。在调整了年龄、性别、种族、教育水平、BMI(身体质量指数)、腰围、吸烟状况、糖尿病病程、胰岛素使用、糖化血红蛋白(HbA_1c)、血清白蛋白(ALB)、收缩压(SBP)、总胆固醇(TC)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等混杂因素后，PIR与DR患病率仍呈现显著负相关(OR:0.91)。这意味着PIR每增加一个单位，患DR的风险降低9%。

亚组分析揭示了一个有趣现象：这种负相关关系在非西班牙裔白人中尤为明显(OR:0.87)，而在其他种族中未达到统计学显著性。种族间的差异提示社会环境因素可能在收入与健康关系中扮演重要角色。此外，限制性立方样条分析显示，在PIR<5的人群中，PIR与DR患病率存在线性负相关关系，非线性检验p值为0.11。

在预测效能评估方面，ROC分析显示，在调整年龄后，模型的AUC(曲线下面积)为0.747，表明PIR对DR患病具有一定的预测价值。在最佳截断值为0.020时，模型的敏感度为82.0%，特异度为59.0%。这一结果提示PIR作为经济指标，在疾病预测中具有潜在应用价值。

主要研究结果

参与者特征：研究人群平均年龄48.4岁，男性占48.8%，非西班牙裔白人占46.1%。与高PIR组相比，低PIR组中墨西哥裔美国人、其他西班牙裔、非西班牙裔黑人的比例更高，教育水平更低，吸烟者和肥胖者更多，糖尿病病程更长，HbA_1c和SBP水平更高。这些差异凸显了社会经济地位与多种健康风险因素之间的密切联系。

PIR与DR的关联：单因素逻辑回归显示PIR与DR患病率呈负相关(OR:0.83)。在调整不同组合的混杂因素后，这种负相关关系仍然保持统计学显著性。特别是在完全调整的模型2中，OR值为0.91，证实了PIR与DR患病风险的独立关联。

亚组分析结果：交互作用检验显示，种族是唯一显著改变PIR与DR关联的因素(P for interaction=0.017)。在其他亚组(如年龄、性别、教育水平、BMI、吸烟状况和胰岛素使用状态)中，PIR与DR的负相关关系保持一致，表明这种关联在不同人群中具有稳健性。

曲线拟合分析：针对PIR<5的人群进行的限制性立方样条分析进一步证实了PIR与DR存在之间的线性负相关关系。多元逻辑回归重新计算该亚组的OR值为0.87，与主分析结果一致。

预测效能评估：ROC曲线分析表明，PIR对DR患病具有一定的区分能力。AUC为0.747属于中等预测水平，高敏感度(82.0%)和相对较低的特异度(59.0%)提示PIR更适合作为初步筛查工具而非确诊依据。

研究结论与意义

本研究通过大规模横断面数据分析，确立了PIR与DR患病率之间的负相关关系。即使在校正多种潜在混杂因素后，这种关联仍然显著存在，表明社会经济因素在DR发生发展中扮演着独立角色。

从机制角度看，低收入可能通过多种途径影响DR风险：低PIR家庭往往面临不利于健康的生活和饮食环境，心理状态较差，缺乏足够的医疗保障。这些因素不仅增加糖尿病发生风险，还可能阻碍DR的及时筛查、诊断和治疗，从而促进DR的发生和进展。相反，高收入个体拥有更充足的财务能力和资源进行疾病筛查和干预，抑制疾病进展。

研究的创新之处在于将社会经济指标PIR引入DR风险预测领域，为公共卫生干预提供了新视角。结果提示，针对低PIR人群加强DR筛查和健康教育，可能成为降低可预防性视力损害的有效策略。特别是不同种族和低收入地区，这一发现具有重要的社会学意义，政策制定和公共卫生努力应定向援助DR高风险人群和地区。

然而，研究也存在一些局限性。横断面设计无法确定因果关系；DR信息依赖自我报告可能存在回忆偏倚；样本中某些亚组人数较少可能导致统计效能不足；尽管控制了多种混杂因素，仍可能存在未被测量的混杂变量。此外，NHANES数据未区分1型和2型糖尿病引起的DR，这也是未来研究需要改进的方向。

总体而言，这项研究为理解社会经济因素与糖尿病微血管并发症之间的关系提供了重要证据，强调在DR防治策略中需综合考虑生物医学和社会经济因素。PIR作为经济状况的衡量指标，可能成为评估健康差异的有用工具，为促进健康公平提供科学依据。