暴力暴露对低收入人群医疗利用的短期影响：基于里约热内卢的回顾性队列研究

《BMC Public Health》：Healthcare utilisation among low-income individuals affected by violence in Rio de Janeiro, Brazil: a retrospective cohort study

本研究针对暴力对医疗利用的影响缺乏实证证据的问题，开展了关于巴西里约热内卢低收入人群暴力暴露后医疗利用模式的回顾性队列分析。研究人员通过电子病历筛查和粗化精确匹配方法，发现暴力暴露者在后续1-3个月内初级医疗使用增加11%，且心理健康咨询增加50%，而7-12个月内住院风险降低79%。该研究为暴力高发地区的医疗资源配置提供了重要依据，对改善公共卫生政策具有显著意义。

　　

在巴西里约热内卢的贫民窟中，暴力已成为威胁居民健康的严峻挑战。据统计，巴西凶杀率高达全球平均水平的三倍，暴力更是第六大住院原因。然而，关于暴力暴露如何影响个体长期医疗利用模式的实证研究却十分有限，特别是在中低收入国家（LMIC）的都市环境中。现有证据多来自高收入国家，或聚焦于童年暴力暴露、亲密伴侣暴力等特定类型，缺乏对社区暴力全面影响医疗利用的深入探讨。

为填补这一空白，Sophia Medeiros等研究人员在《BMC Public Health》上发表了一项创新性研究，通过分析2010-2016年间52.9万低收入人群的电子医疗记录，揭示了暴力暴露与医疗利用之间的动态关系。该研究特别采用临床自由文本筛查技术，突破了传统结构化数据的局限，更精准地识别出暴力暴露个体。

研究团队运用了多项关键技术方法：首先通过国际疾病分类（ICD-10）和初级医疗分类（ICPC）代码结合临床自由文本筛查识别暴力暴露者；随后采用粗化精确匹配（CEM）从314万初始队列中筛选出2038名暴露者和52.7万名对照；最后建立个体层面面板数据，使用固定效应逻辑回归模型分析暴力暴露后不同时段医疗利用变化，并针对五种健康条件进行分层分析。

主要研究结果

医疗利用的时序变化模式

研究发现暴力暴露者的医疗利用呈现明显的短期增加、长期减少的特征。在暴露后1-3个月内，初级医疗（PHC）使用概率显著增加11%（OR:1.11）；而7-12个月后，住院概率大幅降低79%（OR:0.21）。这种变化模式表明暴力暴露立即产生的健康需求推动了短期医疗利用，但长期可能因医疗障碍或优先级的改变导致利用下降。

不同健康条件的差异影响

按健康条件分层分析显示，不良妊娠结局的医疗利用在暴力暴露后出现显著波动。女性暴露者在1-3个月内因不良妊娠结局使用PHC的概率增加4.25倍，7-12个月内仍保持2.57倍的高水平。心理健康服务利用在暴露后1-3个月内增加50%，但12个月后反而降低33%。心血管疾病、糖尿病和肥胖相关的PHC利用在7-12个月后降低18%，12个月后降低24%。感染和传染性疾病在12个月后PHC利用降低59%。

医疗利用链式反应

研究还发现，使用PHC服务的个体住院概率是未使用者的2.08倍，这表明初级医疗与住院服务之间存在明显的利用链式关系。然而，性别、种族、教育水平和收入等社会经济因素与暴力暴露的交互作用均不显著，可能与统计效能不足或暴力影响的普遍性有关。

研究结论与意义

这项研究首次在LMIC环境下系统揭示了暴力暴露对医疗利用的时序影响模式。短期内的医疗需求增加主要集中心理健康、妊娠相关问题和感染性疾病，反映了暴力暴露的急性健康影响；而长期的利用下降可能暗示着医疗系统在持续关怀方面的不足或患者就医障碍的增加。

研究的创新点在于采用临床自由文本分析这一在LMIC罕见的技术，更全面地捕捉了暴力暴露事件。同时，针对五种暴力相关健康条件的细分研究，为理解暴力影响健康的生物心理社会 pathways 提供了实证支持。

从政策角度看，这些发现强调在暴力高发地区加强初级医疗，特别是心理健康和孕产服务的重要性。短期内的需求激增要求医疗系统具备快速响应能力，而长期的利用下降则提示需要建立可持续的随访机制。此外，医疗利用的链式反应凸显了整合初级与二级医疗服务的必要性。

该研究也存在一定局限，如仅纳入已使用医疗服务的个体可能低估真实影响，女性比例过高可能引入选择偏倚，以及难以完全排除家庭暴力病例等。未来研究需要更大样本探讨社会经济差异，并延伸至未就医人群的暴力暴露影响。

总之，这项研究为暴力与健康关系的复杂图景增添了重要证据，为改善暴力影响人群的健康服务提供了科学依据。在暴力问题突出的都市环境中，此类研究对指导医疗资源分配、制定针对性干预措施具有不可替代的价值。