荷兰初级保健中移民与非移民2型糖尿病管理的队列研究：监测平等但血糖控制存在差异

《Primary Care Diabetes》：Type 2 diabetes monitoring and control in migrants and non-migrants: A population-based cohort study in primary care in the Netherlands

本研究针对移民群体2型糖尿病(T2D)负担重但护理质量存在差异的问题，通过基于DIAMANT队列的回顾性动态队列研究（2015-2019），发现荷兰大多数移民群体T2D参数（HbA1c、SBP、LDL等）年度监测率与本土居民相当或更高，但HbA1c达标率显著较低，且胰岛素处方率偏低，为优化跨文化糖尿病护理提供了重要证据。

　　

在全球范围内，2型糖尿病（Type 2 diabetes, T2D）的患病率持续上升，而移民群体往往承受着不成比例的疾病负担。在欧洲，移民不仅T2D患病率更高，出现微血管并发症的风险也可能增加。以荷兰为例，摩洛哥裔人群的T2D患病率达11.7%，显著高于本土荷兰人群的7.7%。随着社会日益多元化，如何为不同文化和族裔背景的人群提供公平、有效的T2D护理，成为公共卫生领域亟待解决的关键问题。尽管荷兰建立了覆盖全民的医疗体系，并推行标准化的T2D诊疗指南，旨在确保所有患者获得同等质量的护理，但先前的研究暗示，移民的血糖控制情况可能较差。然而，对于移民与非移民在T2D全程护理管理（包括年度监测、治疗目标达成以及药物治疗强度）中是否存在系统性差异，尚缺乏全面的纵向研究证据。《Primary Care Diabetes》期刊上发表的一项基于荷兰初级保健大数据的研究，正是为了深入探究这一重要议题。

为了回答上述问题，研究人员开展了一项大规模、回顾性的动态队列研究。研究的关键技术方法主要包括：1）利用荷兰糖尿病管理与治疗（DIAbetes MANagement and Treatment, DIAMANT）队列的常规医疗数据（2015-2019年），该队列覆盖了全国约20%的全科医生（General Practitioner, GP）诊所；2）将DIAMANT数据与荷兰统计局（Statistics Netherlands）的行政管理数据库进行匿名化链接，以获取移民背景、社会经济状况等信息；3）应用广义估计方程（Generalized Estimating Equations, GEE）逻辑回归模型进行纵向数据分析，评估移民背景与各项护理质量指标之间的关联，并逐步调整年龄、性别、糖尿病病程、多重用药和家庭收入等混杂因素。

3.1. 研究样本

研究最终纳入了165,670名在初级保健机构接受治疗的T2D患者。其中，83.7%为非移民，移民群体包括土耳其裔（2.1%）、摩洛哥裔（3.0%）、苏里南裔（2.1%）、其他欧洲国家裔（3.3%）以及其他非欧洲国家裔（5.7%）。基线特征显示，移民群体确诊T2D时的年龄普遍较非移民群体更年轻，且低收入比例更高。

3.2. T2D参数的年度监测

在年度监测方面，2017年的横断面数据显示，不同参数的监测率存在差异，足部检查的监测率最低（56-63%），收缩压（Systolic Blood Pressure, SBP）的监测率最高（80-85%）。纵向分析表明，大多数移民群体获得年度监测的几率与非移民相当或更高。例外的是，欧洲裔移民的年度监测几率较低，土耳其裔移民的年度足部检查几率也较低。

3.3. 治疗目标的达成情况

在接受了年度监测的患者中，2017年的数据显示，低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein, LDL）的达标率在各组中均为最低（57-63%），而SBP的达标率最高（84-88%）。土耳其裔患者的HbA1c和LDL达标率最低。纵向分析进一步揭示，所有移民群体达成HbA1c治疗目标的几率均显著低于非移民群体，其中土耳其裔患者的几率最低（OR 0.61）。相反，大多数移民群体达成SBP目标的几率高于非移民。仅在摩洛哥裔群体中观察到LDL达标几率高于非移民。

3.4. 未达标者的最大药物治疗

在2017年指标未达标的患者中，非移民群体的胰岛素处方率最高（37%），苏里南裔移民的胰岛素处方率最低。纵向分析聚焦于年度指标未达标的患者，发现移民群体接受胰岛素处方的几率普遍低于非移民。在降压药和降脂药的最大化治疗方面，模式较为复杂，例如摩洛哥裔患者接受最大化降压治疗的几率较低，而土耳其裔、苏里南裔和其他非欧洲裔患者接受他汀类药物治疗的几率则高于非移民。

研究的结论部分指出，这项首次在荷兰初级保健人群中进行的纵向研究揭示了T2D护理质量在移民与非移民之间的复杂差异。尽管在护理过程的“入口”——年度监测环节，大多数移民群体并未处于劣势，甚至在某些方面表现更好，但在关键的“出口”——治疗结果，特别是血糖控制（HbA1c达标）方面，移民群体却面临着明显的挑战。探索性分析提示，胰岛素在移民群体中处方相对不足，可能是导致其血糖控制较差的部分原因。

在讨论中，研究者分析了产生这些差异的潜在机制。血糖控制更易受生活方式、治疗依从性、医患沟通质量等因素影响，而这些方面移民群体可能面临更多障碍。血压控制则可能更多依赖于药物治疗，差异相对较小。研究者也指出了本研究的局限性，包括无法获取教育水平、语言能力、居住时长等潜在重要变量，以及基于处方数量而非剂量来定义“最大化治疗”可能不够精确。

这项研究的重要意义在于，它超越了简单的医疗可及性比较，深入揭示了T2D全程护理管理中存在的“监测平等但结果不平等”现象。研究结果强调，在拥有相对公平医疗体系的国家，仍需关注隐藏在标准化护理流程下的健康不平等问题。为了优化所有T2D患者的护理质量，未来的研究和临床实践需要更加关注移民群体的特定需求，深入探索影响血糖控制的社会文化、行为和治疗因素，并开发更具文化适应性的干预策略。此外，医疗专业人员应警惕在治疗决策中可能存在的无意识偏见，确保治疗方案的 intensification（强化）能够及时、公平地实施。