综述：儿童和成人近视控制干预措施的有效性和安全性：系统评价和荟萃分析

【字体：大中小】 时间：2025年10月18日 来源：Progress in Retinal and Eye Research 14.7

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　　本综述系统评价了近视控制干预措施的有效性和安全性，涵盖儿童和成人群体。重点分析了阿托品（不同浓度）、角膜塑形镜（Ortho-K）、多焦点软性接触镜、特殊设计框架镜（如DIMS、HALT）、重复低强度红光治疗（RLRL）以及联合疗法等干预手段。文章详细探讨了其作用机制（如调节滞后、周边离焦、视网膜多巴胺信号通路等）、临床疗效（如轴向伸长（AL）和等效球镜（SE）变化）及安全性（如反弹效应、视觉质量影响）。同时强调了户外活动时间作为重要环境干预因素的作用，并指出成人近视进展及其控制策略的研究仍存在证据缺口。该文为近视防控的临床实践和未来研究提供了全面、最新的证据支持和方向指引。

近视的全球流行与干预必要性

近视，尤其是高度近视，已成为全球性的公共卫生问题，其患病率在全球范围内持续上升。近视不仅导致远视力下降，更与一系列威胁视力的并发症密切相关，如近视性黄斑病变、视网膜脱离、青光眼和早发性白内障等。因此，有效控制近视进展，防止其发展为高度近视，是眼健康领域的重要目标。

非干预性措施：户外活动与用眼行为

增加户外活动时间被证实是预防近视发生和延缓其进展的有效策略。其保护机制可能与户外较高的光照强度刺激视网膜多巴胺释放有关，多巴胺作为一种神经递质，能抑制眼轴伸长。多项研究显示，每日户外活动时间与近视发生率呈负相关。此外，减少近距离工作负荷，特别是避免过短的阅读距离（<30 cm）和持续长时间的近距离用眼，也被认为有助于控制近视进展。流行的“20-20-20”法则（每近距离用眼20分钟，向20英尺外远眺20秒）即源于此。然而，完全依赖行为干预在近视已发生后效果有限，常需结合其他干预措施。

药理干预：阿托品的主导地位

阿托品是一种非选择性毒蕈碱受体拮抗剂，是目前研究最深入、证据最充分的近视控制药物。其作用机制并非通过传统的麻痹睫状肌、解除调节痉挛来实现，因为对无调节功能的动物模型（如鸡）同样有效。当前观点认为，它可能通过直接作用于视网膜、脉络膜或巩膜上的毒蕈碱受体，或影响视网膜上的即时早期基因（如ZENK/Egr-1）的表达来调控眼轴生长。

浓度与疗效关系：阿托品的疗效呈现明显的浓度依赖性。早期研究（如ATOM 1）使用1%阿托品虽效果显著（约77%的近视控制率），但伴随明显的副作用（瞳孔散大、畏光、近视力下降）和停药后的“反弹现象”。后续研究（如ATOM 2, LAMP）转向更低浓度（0.01%, 0.025%, 0.05%）。结果表明，0.05%阿托品在两年内能延缓67%的近视进展和51%的眼轴增长，且耐受性良好。0.01%阿托品的效果则较为温和，在不同人群和研究中的结果不一致，但其安全性最高，副作用极少。

治疗策略与个体化：研究发现，疗效与年龄、基线近视程度和进展速度有关。年幼、近视度数高、进展快的儿童可能需要更高浓度的阿托品（如0.05%）才能达到满意效果。为了平衡疗效与副作用，新的用药策略被探索，如“负荷剂量后降阶梯”（先使用较高浓度后换用低浓度）、减少用药频率（如每周1-3次）等。长期治疗（通常至青春期）可能是必要的，突然停药可能导致反弹。

其他药物探索：除了阿托品，其他药物如左旋多巴/卡比多巴、7-甲基黄嘌呤（7-MX）、口服藏花酸、ω-3多不饱和脂肪酸（PUFAs）和口服地弗雷尔（Difrarel，越橘提取物）等在动物或小规模临床研究中显示出控制潜力，但证据等级远低于阿托品，仍需大规模临床试验验证。

光学干预：重塑视觉焦点

光学干预策略的核心原理是为视网膜周边部提供持续的近视性离焦信号，从而抑制眼轴过度生长。

新型框架眼镜：传统双光镜或渐进多焦点镜（PALs）效果有限。新一代的离焦设计框架镜显示出更好的前景：

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DIMS技术（如MiYOSMART）：镜片采用多区域微透镜设计，中心区矫正屈光不正，周边密集微透镜区产生近视性离焦。两年研究显示可延缓52%的近视进展和62%的眼轴增长。
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HALT技术：采用高非球面微透镜，旨在创建更大的近视离焦“体积”。其效果与DIMS镜片相当。
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CARE技术（如MyoCare）：采用微柱镜阵列，设计上具有更小的中央光学区和更高的附加度数。初步数据显示其具有良好的控制效果。
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DOT技术：采用光扩散技术降低视网膜成像对比度，模拟自然户外环境，二年研究显示可延缓59%的近视进展。

这些眼镜提供了无需接触眼睛的干预选择，但可能对周边视力和对比敏感度有轻微影响。

角膜塑形术（Ortho-K）：夜间配戴特殊的硬性透气性接触镜，通过重塑角膜中央区变平、中周部变陡，从而白天无需戴镜即可获得清晰视力，并同时在周边视网膜形成近视性离焦。大量研究证实，Ortho-K能有效延缓眼轴增长（约30%-60%）。其疗效与镜片光学区直径（BOZD）有关，较小的治疗区可能效果更佳。主要风险是角膜感染（微生物性角膜炎），虽发生率低但后果严重，因此对镜片护理和随访要求极高。

多焦点软性接触镜（MFSCL）：日戴型软镜，通过同心圆或周边渐进设计，在矫正中心视力的同时提供周边离焦。

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同心圆双焦设计（如MiSight）：采用交替的矫正区和治疗区（+2.00 D add）。三年研究显示可延缓59%的近视进展和52%的眼轴增长。
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中心距离多焦点设计（如CooperVision Biofinity MF “D”）：研究发现+2.50D的附加度数比+1.50D更有效，呈现剂量效应。
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EDOF设计（如NaturalVue, SEED 1dayPure EDOF）：通过扩展景深技术，在提供清晰视力的同时干扰视网膜后的成像质量，从而抑制眼轴增长。

软镜提供了良好的视觉质量和便利性，但同样有感染风险，且需要患者具有良好的依从性。

重复低强度红光治疗（RLRL）

RLRL是近年来兴起的非侵入性治疗方法。通常使用波长约650 nm、功率在毫瓦级别的红光设备，每日两次、每次3分钟照射双眼。其作用机制尚未完全明确，可能包括刺激视网膜线粒体功能、增加脉络膜血流量、改善巩膜缺氧等。

多项临床试验表明，RLRL能显著延缓甚至短期内逆转眼轴增长。一年研究显示其可延缓76.6%的近视进展和69.4%的眼轴增长，部分受试者甚至出现眼轴缩短。其效果呈现剂量依赖性，依从性越高，效果越好。初步安全性评估良好，但长期安全性仍需更大样本和更长时间的研究来确认。停药后也存在反弹现象。

联合治疗：追求协同效应

对于进展迅速、单一干预效果不佳的近视，联合治疗成为一种策略。

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阿托品 + Ortho-K：研究表明，联合0.01%或0.05%阿托品与Ortho-K，比单一使用Ortho-K能更有效地控制眼轴增长，尤其对快速进展者。
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阿托品 + 离焦框架镜：联合低浓度阿托品与DIMS或HALT眼镜，也显示出比单一疗法更好的效果。
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其他联合：如RLRL与Ortho-K联合，也为Ortho-K控制效果不佳者提供了新的选择。

联合治疗的挑战在于可能增加副作用或降低依从性，但目前研究表明多数联合策略耐受性良好。

成人近视的控制

近视并非仅在儿童期进展。相当一部分青少年近视在成年早期（18-25岁）仍会缓慢进展，年进展量约-0.13 D。某些职业（如研究生、显微镜操作人员）和近距离用眼强度大的人群风险更高。成人近视控制的研究远少于儿童。有限的证据提示，低浓度阿托品（0.01%）在年轻成人中耐受性可接受，Ortho-K也可能延缓其进展。RLRL在初步研究中甚至在成人中显示出比儿童更明显的眼轴缩短效应。成人近视控制是一个亟待更多高质量研究的领域。

总结与展望

当前已有多种安全有效的近视控制方法，包括不同浓度的阿托品、角膜塑形术、多焦点软镜、离焦设计框架镜和RLRL等。选择干预措施需综合考量患者年龄、近视程度、进展速度、生活方式、依从性及潜在风险。联合治疗为难治性近视提供了新思路。未来研究需致力于：优化治疗方案（如剂量、时长）、探索个体化治疗策略、加强成人近视研究、开展全球多中心试验以验证干预措施在不同人群中的效果，以及长期随访评估其安全性及其对最终降低病理性近视并发症的真正影响。