呼吸商与静息能量消耗：在危重病人的营养评估中与超声检查发现的肌肉萎缩的相关性

《Respiratory Medicine》：Respiratory Quotient and Resting Energy Expenditure: Correlation with Sonographic Muscle Wasting in Nutritional Evaluation of Critically Ill Patients.

本研究通过前瞻性队列研究，评估了危重症患者入院及第3天股四头肌超声厚度（前后径和侧径）与间接热量测定的静息能量消耗（REE）及代谢平衡的关系。结果显示，入院时前后径和侧径与REE呈中度正相关（r=0.368-0.461，p<0.01），但第3天仅前后径仍具相关性（r=0.320，p=0.025）。ROC分析表明，第3天股四头肌厚度减少≥11%可作为代谢平衡的预测指标（AUC=0.765）。

　　在重症监护病房（ICU）中，营养不良仍然是一个严重影响患者预后的重要问题。营养不良不仅增加了感染、多器官功能障碍和死亡的风险，还可能导致患者住院时间延长，机械通气时间增加。因此，如何准确评估重症患者的能量需求，并及时干预，是当前临床营养支持中的关键挑战之一。

间接测热法（IC）被认为是评估能量需求的“金标准”，其原理是通过测量患者的氧气消耗（VO?）和二氧化碳产生（VCO?）来估算静息能量消耗（REE）。这种方法能够提供精确的代谢数据，从而指导个体化的营养支持方案。然而，由于间接测热法需要专门的设备和严格的条件，其在实际临床应用中存在一定的局限性，尤其是在资源有限的地区。此外，间接测热法的实施可能受到患者病情复杂性的影响，如机械通气、镇静和镇痛等因素，使得其在某些情况下难以广泛应用。

为了解决这一问题，肌肉超声检查作为一种简便、非侵入性的工具，被越来越多地应用于重症患者的营养评估。肌肉超声能够快速、直观地测量肌肉厚度，尤其是股四头肌的前后径和侧方径，从而评估肌肉流失情况。这种方法不仅具有较高的可行性，而且能够提供关于肌肉质量变化的实时数据，有助于临床医生在短时间内对患者的营养状况进行评估。

在本研究中，我们探讨了间接测热法估算的静息能量消耗（REE）与肌肉超声测量的股四头肌流失之间的关系。研究对象为49名年龄≥18岁、病情稳定、接受机械通气和镇静镇痛治疗的ICU患者。在入院时（第0天）和入院后第3天分别进行肌肉超声测量，并将这些数据与间接测热法获得的代谢平衡数据进行相关性分析。结果显示，在入院时，股四头肌的前后径和侧方径均与REE呈现中等程度的相关性。然而，到第3天时，仅前后径仍然与REE保持相关性，而侧方径的相关性显著降低。

此外，研究还通过受试者工作特征（ROC）曲线分析，确定了肌肉流失的临界值。当肌肉流失低于11%时，可以作为预测代谢平衡的一个指标，其曲线下面积（AUC）为0.765（95%置信区间：0.559–0.972），敏感性为0.714，特异性为0.429。这一结果表明，肌肉流失程度与代谢状态之间存在一定的关联，尤其是在疾病早期阶段。通过识别出肌肉流失低于11%的患者，可以更准确地判断其代谢是否处于平衡状态，从而为后续的营养干预提供依据。

本研究还比较了间接测热法与传统的预测公式（如哈里斯-本内迪克特方程）在估算REE方面的差异。传统的预测公式主要基于患者的年龄、性别、身高和体重等人口学和体格特征，但在重症患者中，由于其代谢状态与健康个体存在显著差异，这些公式往往无法提供准确的REE估算。因此，间接测热法在临床中具有更高的可靠性，能够更精确地反映患者的实际能量需求。

肌肉流失不仅是营养不良的标志，也是重症患者功能恢复能力的重要影响因素。在疾病早期，患者由于高分解代谢状态，往往会出现快速的瘦体重丢失。这种肌肉流失可能与多种因素有关，包括活动受限、营养摄入不足、系统性炎症反应以及合成代谢抵抗等。因此，及时评估肌肉流失情况，对于改善患者的预后具有重要意义。

本研究的结果表明，股四头肌的前后径在入院后第3天仍与REE保持相关性，而侧方径的相关性则减弱。这意味着，在评估重症患者的营养状况时，股四头肌的前后径可能是一个更为可靠和稳定的指标。此外，肌肉流失低于11%的患者可能处于代谢平衡状态，这一发现为临床医生在制定营养支持方案时提供了重要的参考依据。

值得注意的是，本研究还探讨了呼吸商（RQ）与REE之间的关系。RQ反映了患者的底物利用情况，通常在0.7至1.10之间表示代谢平衡，低于0.7可能提示脂肪分解，而高于1.10可能提示脂肪合成。研究结果显示，RQ与REE之间存在一定的相关性，尤其是在疾病早期阶段。这一发现表明，RQ的变化可能与患者的代谢状态密切相关，进而影响其能量需求和营养支持方案的选择。

在临床实践中，如何将肌肉超声与间接测热法有效结合，以提高营养评估的准确性和实用性，是一个值得深入研究的问题。肌肉超声作为一种简便、快速的工具，可以在床边进行，不需要复杂的设备或特殊的环境。相比之下，间接测热法虽然更加精确，但其实施成本较高，且需要患者在特定条件下进行测量。因此，在资源有限的情况下，肌肉超声可能成为一种更为可行的替代方法。

本研究的结果还表明，肌肉流失的评估应在疾病早期进行，以捕捉到最初的分解代谢阶段。这一阶段往往与较差的临床预后相关，因此，及时识别肌肉流失的患者，有助于采取早期干预措施，防止进一步的肌肉损失和代谢失衡。此外，肌肉流失的评估还可以作为判断患者是否需要调整营养支持方案的依据，特别是在那些接受机械通气和镇静镇痛治疗的患者中。

在重症监护病房中，患者的营养状况不仅影响其康复过程，还可能对长期的健康和生活质量产生深远影响。因此，如何在临床中有效应用肌肉超声和间接测热法，以提高营养评估的准确性和及时性，是一个重要的研究方向。未来的研究可以进一步探索这些方法在不同疾病阶段和患者群体中的应用效果，以及如何优化其结合使用，以提高整体的临床管理能力。

本研究的发现还为重症护理中的营养支持提供了新的思路。通过结合肌肉超声和间接测热法，可以更全面地了解患者的代谢状态和营养需求，从而制定更加个性化的营养支持方案。此外，研究结果表明，肌肉流失的评估应在入院后的早期阶段进行，以确保其准确性和临床意义。因此，在临床实践中，应加强对患者肌肉流失的监测，并结合其他代谢指标，以更好地指导营养支持的实施。

总的来说，本研究通过结合肌肉超声和间接测热法，探讨了重症患者在入院后不同时间点的营养状况和代谢状态。研究结果显示，股四头肌的前后径在入院后第3天仍与REE保持相关性，而侧方径的相关性则减弱。此外，肌肉流失低于11%的患者可能处于代谢平衡状态，这一发现为临床医生提供了重要的参考依据。通过这些研究结果，可以更好地理解重症患者的营养需求和代谢变化，从而优化营养支持方案，提高患者的生存率和康复质量。