外科肺减容术在支气管镜治疗转诊肺气肿患者群体中的适用性评估：拓展重度肺气肿治疗选择的关键研究

《BMC Pulmonary Medicine》：Surgical lung volume reduction eligibility in an emphysema patient pool referred for endoscopic treatment

本文针对重度COPD患者治疗选择有限的问题，研究团队通过回顾性队列分析评估了支气管镜肺减容术(BLVR)转诊患者中符合外科肺减容术(LVRS)严格标准的比例。研究发现19%的BLVR转诊患者符合LVRS标准，经CT形态学评估后仍有12%适合手术，其中46%实际接受了BLVR治疗。结果表明同时提供LVRS和BLVR可使治疗选择翻倍，强调建立多学科团队对优化患者治疗策略的重要性。

　　

在全球范围内，慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成为第三大死亡原因，给患者生活质量带来沉重负担。其中肺气肿作为COPD的重要表型，其特征是终末细支气管远端气腔的永久性扩大，导致气体交换障碍、严重空气滞留和肺过度充气。对于这类患者，肺减容(LVR) procedures 已被证明能有效改善呼吸困难、肺功能和生活质量。

多年来，肺减容手术(LVRS)曾是重度肺气肿的主要治疗方法，但2003年国家肺气肿治疗试验(NETT)的结果限制了其广泛应用。随着支气管镜肺减容术(BLVR)的出现，特别是内窥镜瓣膜(EBV)和线圈置入技术的应用，为患者提供了创伤更小的选择。然而，当前医疗中心往往只提供其中一种治疗方式，导致患者无法获得最合适的治疗。这种治疗选择的局限性促使研究人员思考：在专门转诊接受BLVR的患者群体中，究竟有多少人同时符合LVRS的资格标准？

为此，Vandervelde等人在《BMC Pulmonary Medicine》上发表了最新研究，通过对格罗宁根重度COPD队列的回顾性分析，系统评估了BLVR转诊患者中符合LVRS严格标准的比例。研究团队假设，同时提供这两种治疗方式可能会显著扩大患者的治疗选择范围。

研究人员采用了几项关键技术方法开展研究：首先，他们利用格罗宁根重度COPD队列(临床试验编号：NCT04023409)的1030例预选患者数据，这些患者于2014-2019年间在荷兰格罗宁根大学医学中心接受评估；其次，应用严格的LVRS资格标准，包括年龄≤75岁、BMI 18-32 kg/m²、mMRC≥2、急性加重次数≤2、FEV₁ 20%-45%预计值等参数；第三，采用定量CT分析(QCT)通过LungQ软件评估肺叶体积、肺气肿破坏程度(＜-950HU voxel百分比)和叶间异质性指数；最后，由两位具有丰富LVRS经验的外科医生对CT形态进行视觉评估，采用Weder分类法确定手术靶区并排除禁忌证。

评估资格

初始LVRS筛查

在1030例接受咨询的患者中，193例(19%)符合初步LVRS标准进入进一步分析。498例(48%)因年龄(占总人群1%)、BMI(10%)、mMRC(1%)和急性加重次数(34%)被排除。基于肺功能测定(118例，22%)、体容积描记法(16例，4%)和肺泡气体交换(45例，11%)的进一步排除后，剩余353例(34%)患者。其中另有27例(8%)因肺叶破坏不足20%和133例(41%)因异质性指数＜10%被排除。

胸部CT形态学分析

对193例患者进行胸部CT视觉评估后，73例(38%)被认为不适合LVRS。

该组中排除患者的主要原因是无可接近的手术靶区(18%)和支气管扩张(10%)，最终120例(12%)患者符合LVRS条件。在这些合格患者中，72例(60%)表现为明显异质性形态，其中55例(46%)为上叶受累，17例(14%)为上叶加下叶顶端段受累，21例(18%)为下叶受累。5例(4%)表现为均质性分布肺气肿，22例(18%)为中间异质性分布肺气肿。

肺容积减少

在1030例患者中，220例(21%)接受了EBV治疗，46例(4%)接受了线圈治疗。如果对接受EBV或线圈治疗的患者应用严格LVRS标准，这些数字将减少至63例(EBV)和16例(线圈)，表明有187例患者可能接受超出一般应用LVRS标准的LVR治疗。在符合LVRS条件的患者中，55例(46%)接受了BLVR，其中47例(85%)通过EBV治疗，8例(14%)使用线圈治疗。

数据显示，合格与不合格患者在年龄(62岁)、BMI(23.9 kg/m²)、呼吸困难评分(mMRC 3)、FEV₁(29.6% vs. 28.9%预计值)、TLC(135% vs. 133%预计值)和DLCO(29% vs. 29%预计值)方面具有可比性。合格患者过去一年急性加重次数较少(1次 vs. 2次)，RV较高(218% vs. 214%预计值)，PaCO₂较低(5.02 vs. 5.26)。

研究结论强调，在严格遵循常规接受的LVRS标准情况下，约十分之一接受BLVR评估的患者可能符合LVRS条件。其中仅46%接受了LVR治疗，而如果同时提供LVRS，可能使另外54%的患者受益。这表明，将LVRS与内窥镜治疗结合使用，可使有效治疗的患者数量翻倍。

讨论部分指出，LVRS的选择标准主要基于NETT试验建立，该试验证实了严格筛选患者的重要性。随着时间推移，LVRS技术已显著进步，包括更好的患者选择、微创手术、改进的麻醉管理和增强恢复方案，导致发病率和死亡率降低。同时，BLVR技术如EBV和线圈的发展为患者提供了另一种选择。CELEB随机对照试验报告显示，在适合两种治疗的患者中，BLVR或LVRS没有明显优越性，支持这两种治疗应被视为互补性选择。

研究强调建立专业化多学科肺衰竭和移植(LUFT)团队的重要性，这种团队应包括COPD肺科医师、移植肺科医师、LVRS和移植外科医师、放射科医师、麻醉师、协调员以及专职医疗人员。每月应讨论所有新转诊的COPD患者，以确定最佳治疗方案，不同治疗选择之间不应存在竞争。

该研究的实际意义在于，为医疗中心建立或扩展治疗选择提供了依据，强调需要专门的多学科中心和制定新的专家指南的重要性。尽管应用了严格标准，但现实世界中经验丰富的中心可能会更灵活地评估每位患者，因为无论是人口统计学还是肺功能测定标准都不是绝对的。在这项研究中，定量评估后排除的837例患者中有22%接受了BLVR治疗，表明选择标准可能过于严格，可以考虑更广泛的治疗选择。

研究的局限性包括单中心设计和回顾性性质，可能受到未包含在数据库中的变量(如通气/灌注显像、合并症的更详细量化)的混淆。虚弱、心血管风险、心理社会问题等因素通常是排除患者接受LVRS的原因，即使满足所有其他标准。视觉评分的观察者间变异性也是潜在偏倚来源。

总之，这项基于常规应用LVRS标准的分析，在预选BLVR队列中识别出适合手术治疗以及可能从手术和支气管镜方法中受益的亚组。尽管是一个预选组，应用LVRS仍可能带来显著益处。将LVRS与内窥镜治疗结合可能会使获得有效治疗的患者数量翻倍，这凸显了对专业多学科中心的需求，并应采取措施制定新的专家指南。