综述：了解亚洲中轴型脊柱关节炎患者的性别相关差异：一项系统评价和荟萃分析

《BMC Rheumatology》：Understanding sex-related differences among Asian axial spondyloarthritis patients: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评估了亚洲中轴型脊柱关节炎（axSpA）患者的性别差异。分析显示，男性发病与诊断年龄更早，且HLA-B27阳性率更高（79.5% vs. 69.2%），放射学进展（BASRI）更显著；而女性疾病活动度（BASDAI）及炎症指标（ESR）更高，治疗依从性更低。结果强调需制定性别特异性诊疗策略以改善患者预后。

　　

引言

中轴型脊柱关节炎（axSpA）是一种慢性炎症性、免疫介导的疾病，主要影响脊柱和骶髂关节，对患者的身体功能、活动能力和生活质量具有显著影响。历史上，axSpA曾被认为是一种男性疾病，早期流行病学研究报道的男女患病率之比高达10:1。然而，更新的数据显示，非放射学中轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）在女性和男性中的发生率大致相同，而放射学中轴型脊柱关节炎（r-axSpA），即强直性脊柱炎，在男性中更为常见。

尽管流行病学模式在变化，但在疾病表现、诊断延迟、治疗反应和总体疾病负担方面，性别差异依然存在。与男性患者相比，女性axSpA患者通常诊断延迟更长、疾病活动度评分更高、疾病范围更广，并且对生物制剂疗法的反应较差。这些差异在亚洲人群中更为明显，遗传因素（如女性HLA-B27阳性率较低）、文化差异和医疗保健的可及性可能导致诊断延迟和疾病控制不佳。

方法

本研究遵循PICOS标准：参与者（P）为亚洲男性和女性axSpA患者；干预（I）包括评估临床表现、诊断延迟、疾病活动度（BASDAI, ASDAS）和治疗反应；比较（C）为男女axSpA患者之间的性别差异；结局（O）包括疾病负担、治疗反应（TNFi反应率、依从性）和健康相关生活质量；研究设计（S）为对亚洲人群的观察性和干预性研究进行的系统评价和荟萃分析。

研究方案已在PROSPERO注册（CRD42025637163）。检索了PubMed、Embase和Google Scholar等数据库（截至2025年1月30日）。最终纳入了30项研究，共涉及31,523名男性和10,815名女性患者。使用ROBINS-I工具评估偏倚风险，并使用R和Jamovi软件进行荟萃分析，通过I2统计量评估异质性。

疾病发作、诊断与病程

荟萃分析结果显示，男性患者的发病年龄和诊断年龄均显著早于女性。发病年龄的合并均数差（MD）为-3.48年（95% CI: -4.78至-2.17; p=0.000141），诊断年龄的MD为-3.57年（95% CI: -5.25至-1.89; p=0.002）。诊断延迟在男女之间无显著差异（MD: -0.11年; 95% CI: -1.51至1.30; p=0.87），但观察到极高的异质性（I2=96.1%），这可能源于诊断实践的差异以及女性症状不典型。男性的疾病病程更长（MD: 1.92年; 95% CI: 0.48至3.35; p=0.0136）。

临床表现

在临床特征方面存在性别差异：男性患者的附着点炎（25.6% vs. 32.6%; logOR=-0.349, p<0.001）和周围关节炎（33.2% vs. 40.1%; logOR=-0.278, p=0.045）发生率较低。男性患炎症性肠病（IBD: 1.5% vs. 2.96%; logOR=-0.133, p=0.029）和银屑病（4.2% vs. 4.6%; logOR=-0.0968, p=0.036）的风险也较低。葡萄膜炎的发病率在男性中为16.6%，女性为19.2%，无显著性别关联（logOR=-0.201, p=0.238）。指炎的发生率在男女间相当。HLA-B27阳性率在男性中显著更高（79.5% vs. 69.2%; logOR=0.526, p<0.001）。

疾病活动度、严重程度与进展

女性表现出更高的疾病活动度，反映在更高的BASDAI评分（MD: -0.57; 95% CI: -0.86至-0.27; p=0.00211）和炎症标志物水平（ESR的MD: -3.99 mm/h; p=0.0476）。BASMI评分在男性中显示出更高的趋势（MD: 0.81; 95% CI: -0.07至1.70; p=0.0605），但未达显著性。BASFI评分在男女间无显著差异。ASDAS-ESR在男性中较低（MD: -0.40; 95% CI: -0.62至-0.18; p=0.000436），而ASDAS-CRP无显著差异。CRP水平在女性中 marginally 更高（MD: 4.82 mg/dL; 95% CI: -0.27至9.91; p=0.0604）。一项研究报道男性放射学进展更严重，BASRI-s评分和骶髂关节炎等级显著更高。

治疗反应

基于对12项研究的综合，在强直性脊柱炎（AS）的治疗和管理方面出现了显著的性别差异。虽然几项研究报告男性和女性在使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和生物制剂（特别是TNF抑制剂）等基础治疗方面没有显著总体差异，但一致的模式表明男性患者往往接受更强化治疗，这可能由客观的更高疾病严重程度指标驱动。相反，女性患者尽管常常表现出相似甚至更高的主观疾病活动度评分，但患者报告结局往往更差，其独特的临床特征可能未被标准治疗方案充分解决。女性诊断延迟更显著，且临床表现不同，例如周围关节炎、附着点炎和精神性葡萄膜炎患病率更高，以及纤维肌痛样症状，这可能影响治疗选择。

讨论

本分析揭示了亚洲axSpA人群中显著的性别差异，特别是在发病年龄、诊断延迟、疾病负担、关节外表现和治疗反应方面。这些发现强调了性别敏感临床策略的必要性。

一个关键发现是男性和女性患者在发病年龄和诊断年龄上的差异。虽然男性往往在更早年龄出现症状，但女性经历显著更长的诊断延迟。女性诊断延迟延长是多因素的：与男性相比，女性HLA-B27阳性率较低，降低了临床对axSpA的怀疑度；此外，她们更常表现为周围症状而非典型中轴受累，这与其他风湿病重叠。这种模式与欧洲数据一致。被误诊为纤维肌痛也很常见，进一步延迟了获得适当治疗的机会。

关于疾病严重程度，我们的分析证实男性患者表现出更大的放射学进展，而女性患者报告更高的疾病活动度和周围关节受累。HLA-B27与axSpA的强关联在我们的发现中很明显，男性患者显示出更高的HLA-B27阳性率和更广泛的结构损伤。疾病病程也在疾病负担中起作用，较长的病程与功能损害恶化和放射学进展增加相关，强化了早期干预的重要性。

我们的研究进一步揭示，女性患者往往有更高的疾病活动度评分，包括BASDAI、ASDAS-ESR和ASDAS-CRP评分，尽管根据BASRI显示放射学进展较轻。女性主观疾病活动度更高的这一发现得到了欧洲研究的强力支持。相比之下，男性患者表现出更大的脊柱活动度受损（反映在BASMI评分中）和更差的功能损害（通过BASFI衡量）。一个关键发现是主观体验与客观测量之间的脱节：尽管女性炎症标志物往往较低，但她们报告了更多的疼痛和疲劳（更高的BASDAI）。这种模式表明女性的疾病负担可能更多由中枢敏化和非炎症途径驱动，而在男性中，它与客观的炎症测量更直接相关。

我们的分析显示，axSpA患者的关节外表现（EAMs）遵循性别特异性模式，葡萄膜炎和银屑病更常影响女性，而IBD、指炎和附着点炎在男性中更常见。女性葡萄膜炎患病率增加导致了更大的医疗负担，需要更频繁的医疗干预。同样，男性表现出更高的指炎和附着点炎患病率，这与更严重的疾病病程相关。

尽管本研究有优势，但必须承认某些局限性。一个关键限制是跨结局的性别分层报告不完整。虽然发病年龄、诊断年龄和诊断延迟通常按性别报告，但其他指标（包括BASDAI、BASFI、BASMI、ASDAS-ESR/CRP、炎症标志物（ESR, CRP）、HLA-B27、葡萄膜炎、治疗反应/依从性、周围关节炎、附着点炎、指炎、银屑病和炎症性肠病）并未统一分层。诊断标准、研究方法和合并症报告的异质性对得出统一结论提出了挑战。地理偏倚（大多数研究来自东亚）限制了研究结果对其他具有不同遗传和环境背景的亚洲人群的普适性。回顾性研究设计引入了潜在的回忆偏倚，特别是在诊断延迟和疼痛严重程度等自我报告结局方面。此外，临床试验中女性代表性不足降低了治疗疗效数据的外部有效性。HLA-B27检测方法和放射学评分系统的可变性进一步复杂化了跨研究比较。

在临床上，这些发现主张采用性别敏感的诊断方案，将女性的非典型症状（如周围关节炎和疲劳）纳入考虑，同时优先在HLA-B27阴性患者中早期使用先进影像学。治疗策略应强调IL-17抑制剂对女性的潜在益处，并纳入对心理社会合并症的常规筛查。此外，我们的综述强调了文献中的一个关键空白：结局的性别分层报告不一致。为解决此问题，政策制定者和期刊编辑应强制要求在所有axSpA临床试验和队列研究中常规呈现按性别分层的数据。未来的研究应侧重于建立跨国亚洲登记库以捕捉种族和地理多样性，研究激素-免疫相互作用（如雌激素对IL-17的调节），并验证客观生物标志物以减少对主观疾病评估的依赖。解决这些差异将有助于早期诊断、提高治疗疗效并改善女性axSpA患者的整体生活质量。