综述：原位心脏移植列单过程中的差异：系统性回顾和荟萃分析

《Transplantation Reviews》：Disparities while listing for orthotopic heart transplantation: A systematic review and meta-analysis

本综述系统分析了影响原位心脏移植（OHT）列单阶段公平性的关键因素。研究发现，种族（黑人患者接受率显著低于白人，HR 0.86）是导致差异的核心，而性别、教育水平及保险状态的影响不显著。值得注意的是，2018年UNOS政策改革显著降低了等待名单死亡率（HR 0.61）。文章强调，解决种族差异是实现移植公平准入的关键。

　　

引言

原位心脏移植（OHT）是治疗终末期心力衰竭（HF）的金标准方法，能显著提高生存率和生活质量。然而，随着全球终末期HF患病率的上升和 donor 器官需求的增加，确保心脏分配系统的公平与公正变得至关重要。遗憾的是，多种人口统计学和社会经济因素的限制在全球范围内普遍存在，导致移植机会不均等。这种差异可能发生在OHT过程的各个阶段，但从列单阶段着手解决差异至关重要，因为此阶段直接决定了患者能否获得 donor 心脏。

方法

本项荟萃分析已在PROSPERO注册。研究遵循MOOSE和PRISMA指南。由两位作者独立进行文献检索，范围涵盖截至2024年7月的多个数据库。纳入标准包括涉及OHT患者并探讨差异与等待名单相关结局关联的研究。关注的差异维度包括年龄、性别、社会经济地位（SES）、教育水平、保险状况、收入以及2018年UNOS政策改革前后的时间趋势。主要结局指标是受体接受率，次要结局包括供体接受率、等待名单紧急程度、等待名单死亡率和等待名单持续时间。研究对纳入文献的质量进行了严格评估。

结果

1. 研究概况

最终有40项队列研究被纳入分析，共涉及506,459名OHT列单患者。

2. 受体接受率

共有15项研究评估了性别、种族和保险对受体接受率的影响。

单变量分析显示，与白人患者相比，黑人患者的接受几率显著降低（OR 0.87）。同时，黑人患者相对于亚洲裔患者的接受几率也更低（OR 0.64）。医疗补助（Medicaid）保险的患者与私人保险患者相比，接受几率也较低（OR 0.81）。

多变量分析进一步证实，黑人患者获得接受的时间显著长于白人患者（HR 0.86）。然而，在调整其他因素后，医疗补助与私人保险在接受时间上无显著差异（HR 0.99）。性别间也未观察到显著差异。

3. 供体接受率

2项研究的分析表明，黑人供体的心脏被移植中心接受的几率显著低于白人供体（OR 0.79）。

4. 等待名单死亡率

20项研究探讨了多种因素对等待名单死亡率的影响。

无论是单变量还是多变量分析，均未发现性别、种族（黑人vs白人、西班牙裔vs白人、亚裔vs白人）、SES、保险类型（医疗补助vs私人保险、医疗保险vs私人保险）或收入水平对等待名单死亡率有显著影响。

一个关键的积极发现是，与2018年UNOS心脏分配政策改革前相比，政策改革后的等待名单死亡率风险显著降低（HR 0.61）。

5. 等待名单紧急程度

15项研究分析了等待名单紧急程度（即患者被列为Status 1等高优先级状态）的差异。

分析发现，黑人患者被列为高紧急状态（Status 1）的几率显著高于白人患者（OR 1.24）。此外，低SES患者相较于中等SES患者，被列为高紧急状态的几率也更高（OR 1.14）。性别、保险类型或2018年政策变化与此结局无显著关联。

6. 等待名单持续时间

17项研究评估了等待名单持续时间（从列单到移植的天数）。分析未发现不同种族（黑人、西班牙裔、亚裔 vs 白人）或不同保险类型（医疗补助、医疗保险、私人保险之间的比较）患者的等待时间存在显著差异。

讨论

本荟萃分析揭示，尽管医疗技术和分配政策不断进步，OHT获取途径的差异依然存在，其中种族是最主要的决定因素。黑人患者移植接受率较低且更常以高紧急状态列单，这反映了系统性障碍、临床偏见以及获得高级心衰疗法（如左心室辅助装置LVADs）的延迟。2018年UNOS政策改革通过引入更精细的六层级分类和扩大器官共享范围，成功降低了等待名单死亡率，表明结构性政策干预的有效性。然而，教育水平、性别和保险状况在调整后未显示显著影响，突出了种族差异的特殊性。未来研究需要更细致的交叉性数据来深入理解这些不平等的复杂性，并持续评估政策改革的长期效果，以最终实现移植医疗的公平性。

局限性

本分析的局限性包括纳入研究来自不同国家，其医疗系统和分配政策存在异质性；部分研究样本量较小；缺乏交叉性亚组数据（如种族与性别的交互作用），这可能掩盖了某些复杂的差异层面。

结论

种族仍然是影响移植机会公平性的主要因素。未来的移植政策必须针对性解决种族差异问题，以确保所有终末期心脏病患者都能公平地获得拯救生命的治疗。