胸腔镜肺叶切除术对药物治疗无效的肺脓肿患者生存预后的改善作用分析

《BMC Surgery》：Evaluating the effectiveness of thoracoscopic intervention for pulmonary abscess: is lobectomy the optimal solution after medical therapy fails?

本研究针对药物治疗无效的肺脓肿患者，探讨胸腔镜手术干预策略。通过回顾性分析70例接受手术患者数据，发现肺叶切除术可显著降低30天死亡率（HR=0.255）和60天死亡率（HR=0.319），而较高Charlson合并症指数（CCI）是独立危险因素。研究证实肺叶切除术是药物治疗失败后的可行选择，为临床决策提供重要依据。

　　

在肺部感染性疾病谱系中，肺脓肿、坏死性肺炎和肺坏疽构成了一个需要特别关注的临床序列。这些疾病虽然都涉及肺部感染，但在炎症程度、组织坏死和实质破坏方面存在显著差异。肺脓肿作为其中最具代表性的类型，其特征是肺实质内形成充满坏死碎屑、感染性物质和脓液的腔隙。在计算机断层扫描（CT）影像上，典型的肺脓肿表现为含气液平面的实变病灶，周围环绕着坏死组织。这种病变既可能原发于误吸、肺炎或免疫缺陷，也可能继发于肺部基础疾病、支气管梗阻或感染扩散。

尽管希波克拉底早在古代就描述了肺脓肿的临床表现，但有效的外科干预方案直到20世纪初才由Neuhof和Hurwitt通过开创性的一期开放引流术确立，将死亡率从75%显著降低至2.47%。随着抗生素时代的到来，肺脓肿死亡率虽然有所下降，但近年仍维持在15%-20%的较高水平。当患者出现脓胸、咯血、感染性休克或进行性呼吸窘迫等疾病进展表现时，手术干预成为必要选择。然而，关于最佳手术方式的选择——是行肺叶切除术彻底清除感染灶，还是采取更保守的引流或部分切除——始终存在争议。

在这一临床背景下，研究人员开展了一项回顾性研究，旨在评估胸腔镜手术干预对药物治疗无效的肺脓肿患者的疗效，特别关注肺叶切除术是否能为这类患者带来生存获益。该研究已发表于《BMC Surgery》期刊。

研究团队采用系统性回顾分析方法，筛选了2016年1月至2022年8月期间在某三级转诊中心接受视频辅助胸腔镜手术（VATS）的70例肺脓肿患者。所有患者均接受至少60天的随访。研究团队通过电子病历系统收集患者的基线资料、合并症、疾病进展表现、手术方式和预后数据，并运用多变量Cox比例风险模型分析影响死亡率的独立因素。

研究结果显示，坏死性肺炎是肺脓肿最主要病因（75.7%），而脓胸是最常见的疾病进展表现（51.4%）。比较肺叶切除术组（32例）与非肺叶切除术组（38例）发现，前者30天死亡率（15.6% vs. 36.8%）和60天死亡率均显著较低。多变量分析证实，较高Charlson合并症指数（CCI）是死亡率的独立危险因素（30天死亡率HR=1.286；60天死亡率HR=1.317），而肺叶切除术则可显著降低死亡风险（30天死亡率HR=0.255；60天死亡率HR=0.319）。

患者基线特征与疾病表现

研究纳入的70例患者中，男性占80%，平均年龄在肺叶切除术组为58.06±15.9岁，非肺叶切除术组为61.21±11.3岁。两组在年龄、性别分布、合并症种类及CCI评分方面无显著差异。值得注意的是，非肺叶切除术组中脓胸发生率显著较高（65.8% vs. 34.4%），而肺叶切除术组咯血发生率更高（21.9% vs. 2.6%）。肺脓肿最常见于右肺下叶，两组在脓肿位置分布上无差异，但肺叶切除术组的脓肿尺寸有增大趋势（7.1±2.8 cm vs. 5.98±2.3 cm）。

生存分析与手术结局

Kaplan-Meier生存曲线清晰显示，肺叶切除术组在30天和60天生存率上均显著优于非肺叶切除术组。虽然两组总体并发症发生率无统计学差异（50% vs. 60.5%），但非肺叶切除术组严重并发症（Clavien-Dindo分级≥3B）发生率显著较高（50% vs. 25%）。重症监护室（ICU）住院时间和术后通气时间两组间无显著差异。

多因素风险模型

Cox比例风险模型分析进一步证实了肺叶切除术的保护作用。在调整了年龄、脓肿大小（≥5 cm）、脓胸等因素后，肺叶切除术仍是降低30天和60天死亡率的独立保护因素。这一发现强调了彻底清除感染灶对预后的重要性。

讨论与学术意义

本研究通过严谨的统计分析方法，证实了胸腔镜肺叶切除术在治疗顽固性肺脓肿中的价值。与既往研究相比，本研究的死亡率相对较高，可能与患者脓肿尺寸较大、合并症较重有关。研究结果支持以下临床观点：当肺脓肿患者对药物治疗反应不佳时，及时采取更彻底的手术干预（肺叶切除术）而非保守的引流或部分切除，可能改善患者生存预后。

特别值得注意的是，肺脓肿合并脓胸时治疗尤为棘手。既往研究表明，此类患者死亡风险显著增高，且常需二次手术。本研究虽然发现非肺叶切除术组脓胸发生率更高，但多变量分析显示脓胸本身并非独立危险因素，提示手术方式选择可能比并发症存在更具预后意义。

研究局限性与发展方向

本研究作为回顾性研究存在一定局限，包括缺乏术前肺功能评估数据、长期随访资料不足等。此外，由于是单中心经验，结果的外推性需谨慎评估。未来需要更大样本、多中心前瞻性研究来确立更明确的手术指征和方式选择标准。

结论

对于药物治疗无效的肺脓肿患者，胸腔镜肺叶切除术相比非肺叶切除手术能显著改善30天和60天生存率，是值得考虑的可靠治疗选择。Charlson合并症指数是评估预后的重要指标，而彻底清除感染灶是手术成功的关键。这一研究为临床医生处理复杂肺脓肿病例提供了重要循证依据，有助于改善这类患者的治疗结局。