术后第三天总胆红素水平预测胰十二指肠切除术后临床相关胰腺瘘的价值研究

《BMC Surgery》：Total bilirubin level on postoperative day 3 in predicting clinically relevant pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a retrospective study

本研究针对胰十二指肠切除术(PD)后临床相关胰腺瘘(CR-POPF)的早期预测难题，通过回顾性分析170例患者数据，发现术后第3天总胆红素(TBIL)水平是CR-POPF的独立预测因子，其预测价值(AUC=0.824)优于胰腺质地和术前C反应蛋白(CRP)。该指标为临床早期干预提供了简便有效的监测手段。

　　

胰十二指肠切除术作为治疗壶腹周围恶性肿瘤的重要根治性手术，一直伴随着较高的手术复杂度和术后并发症风险。其中，术后胰腺瘘是最常见且最危险的并发症，其引发的系列疾病死亡率高达40%。国际胰腺瘘研究组2016年修订标准将临床相关胰腺瘘定义为ISGPF分级B级和C级，这要求临床治疗策略作出相应调整。

目前预测CR-POPF的风险因素包括残余胰腺质地、胰管直径、体重指数、引流液淀粉酶水平等指标。然而，胰腺质地的判断很大程度上依赖外科医师的主观经验，而检测降钙素原、乳酸水平等指标则过程复杂且费用较高。因此，临床迫切需要一种易于获取的客观指标来准确预测CR-POPF。

总胆红素作为评估肝功能的指标之一，能够反映肝脏的侧支恢复功能。既往研究表明，PD术后TBIL水平较高的患者往往出现更多术后并发症。但术前胆道引流作为影响TBIL水平的不稳定变量，其必要性至今存在争议。研究人员认为，按时间顺序而言，术后指标应该对预测术后并发症更具价值。选择术后第3天作为观察点时因为此时正值胰腺残端缺血和炎症反应的高峰期，异常的胆红素代谢能敏感反映肝脏低灌注和全身炎症状态——这些都是CR-POPF发生的重要机制；同时，第3天也是术后早期干预的最佳时机，远早于CR-POPF常规诊断所需的5-7天。

本研究团队通过前期实验数据和临床经验总结发现，术后第3天TBIL在预测严重胰腺瘘方面比第1、2天的指标具有更高特异性。基于此，研究人员开展了一项回顾性研究，探讨术后第3天TBIL水平对CR-POPF的预测价值。

研究团队回顾性分析了2015年1月至2022年10月期间接受PD手术的170例患者临床资料。所有患者根据2016年ISGPF胰腺瘘分级标准分为CR-POPF组（B级和C级，n=37）和非CR-POPF组（无胰腺瘘和生化瘘，n=133）。研究收集了患者的基本信息、术前实验室指标、术中数据和术后第3天的实验室指标。

关键技术方法包括：通过单因素和多因素logistic回归分析筛选CR-POPF的预测因素；利用受试者工作特征曲线评估预测因子的诊断价值；使用方差膨胀因子排除存在共线性的变量；所有统计分析均采用SPSS 26.0软件完成。

术前数据分析显示，两组患者在性别、年龄、BMI、合并疾病、肿瘤部位等基线特征上无显著差异。实验室检查中，CR-POPF组术前中性粒细胞和淋巴细胞水平低于非CR-POPF组，而白细胞水平两组间无差异。

术中数据分析表明，CR-POPF组术中出血量≥400ml的比例显著高于非CR-POPF组（P=0.032）。同时，胰腺质地和胰管直径的差异也具有统计学意义，软胰腺和小胰管（<3mm）更易发生CR-POPF。

术后数据分析发现，CR-POPF组的住院时间显著长于非CR-POPF组（P<0.001）。更重要的是，CR-POPF组术后第3天TBIL水平显著高于非CR-POPF组（P<0.001），而两组在术后白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板计数、CRP和ALB水平上无统计学差异。

CR-POPF相关因素分析通过logistic回归显示，软胰腺、术中出血量>400ml、胰管直径>3mm、术前Hb、ALB、CRP、TBIL以及术后TBIL均为CR-POPF的显著预测因素。多因素logistic回归分析进一步确认，软胰腺（P=0.004）、术前CRP（P=0.048）和术后第3天TBIL（P<0.001）是CR-POPF的独立预测因素。

预测价值分析通过ROC曲线评估显示，术后TBIL的预测价值最高（AUC=0.824），最佳截断值为89.45μmol/L，敏感度为75.7%，特异度为77.4%。术前CRP的AUC为0.726，最佳截断值为15.20mg/L。胰腺质地的预测价值相对较低（AUC=0.607）。

研究讨论部分指出，随着手术技术的成熟，PD手术已不再局限于大型医疗中心，而CR-POPF成为术后关注的焦点。虽然胰腺质地是预测CR-POPF的重要指标，但其判断受外科医师经验影响较大，且为静态指标，临床干预空间有限。相比之下，围手术期实验室指标的动态变化为临床监测提供了可操作的时间窗口。

近年来关于术前胆道引流必要性存在较大争议，部分研究认为术前引流增加术后并发症风险，而另一些研究则持相反观点。考虑到个体差异，术前胆道引流的影响仍不明确，且由于胆道重建的影响，术后与术前TBIL水平并无直接关联，这支持了使用术后TBIL预测CR-POPF的合理性。

高胆红素血症可引起内环境严重改变，导致免疫功能受损、营养吸收障碍、胆道系统感染、肝脏和凝血功能异常等一系列后果。研究表明，术后血清TBIL升高与肝脏功能、胰腺功能以及炎症和纤维化程度密切相关，可能是严重POPF发生的重要促进因素。TBIL提供有关肝脏合成和代谢的信息，血清TBIL水平升高可能提示胆道排泄受阻，这种阻塞会干扰机体代谢过程，导致白蛋白和血小板合成减少，吻合口愈合能力下降，从而增加术后出血风险，进而提高CR-POPF发生概率。同时，胆道排泄障碍还会破坏肠道菌群和肠黏膜屏障，不仅降低机体营养吸收能力，还会促使炎症因子产生，引发胆管炎和胰腺炎等并发症，增加CR-POPF风险。

本研究也存在一定局限性：缺乏可靠的术中胰腺质地判断指标，存在主观性；由于回顾性研究和样本量限制，需要高质量的多中心随机对照试验进一步验证研究结果。

综上所述，术后第3天TBIL水平是预测PD术后CR-POPF的独立危险因素，其预测价值优于胰腺质地和术前CRP。这一指标具有简便、经济、可靠的特点，为临床早期预测和干预CR-POPF提供了重要依据。该研究成果发表在《BMC Surgery》期刊，对提高PD手术安全性、改善患者预后具有重要临床意义。