机器人辅助单孔经膀胱根治性前列腺切除术的中期随访结果与前景分析

《Ultrasound in Medicine & Biology》：Exploring the promise of robot-assisted single-port transvesical radical prostatectomy: Insights from intermediate-term follow-up

本研究针对传统前列腺癌手术功能恢复慢的问题，开展了单孔经膀胱机器人辅助根治性前列腺切除术（SPTVRARP）的中期随访研究。结果显示该技术可实现中位住院时间5.6小时、93.2%患者出院无需阿片类药物、12个月尿控率达95.1%，且26个月无生化复发生存率达94.1%。这项研究为前列腺癌微创手术提供了新的技术选择，显著改善了患者围手术期体验。

　　

前列腺癌作为男性最常见的恶性肿瘤之一，其手术治疗方式经历了从开放手术到机器人辅助技术的重大变革。虽然机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）已经显著改善了围手术期结果，但外科医生们仍在不断探索能够进一步优化功能恢复的新方法。特别是在尿控恢复和性功能保留这两个关键指标上，现有技术仍有提升空间。正是在这样的背景下，克利夫兰诊所的科研团队开创性地提出了单孔经膀胱机器人辅助根治性前列腺切除术（SPTVRARP）这一全新术式。

为了系统评估这一创新技术的临床价值，研究团队对2020年12月至2024年12月期间接受SPTVRARP手术的患者进行了为期至少12个月的中期随访。这项单中心研究最终纳入了248例患者，所有手术均由同一位经验丰富的外科医生完成。研究采用前瞻性数据收集方式，重点关注围手术期结果、功能恢复情况和肿瘤学安全性三大维度。

在技术方法层面，研究团队主要运用了以下关键技术：SPTVRARP手术采用达芬奇SP手术系统，通过膀胱单一切口完成全部操作；手术过程中特别注重前前列腺周围结构的保护技术，包括改良的"hood"技术保留解剖结构；针对不同风险分层患者实施个体化神经保留策略；采用水密性尿道膀胱吻合技术确保吻合质量；对高危患者选择性实施局限性盆腔淋巴结清扫。

3. Results部分的研究结果显示：

基线特征显示患者平均年龄63岁，中位PSA为5.7 ng/ml，大多数为中等风险前列腺癌。79.0%患者临床分期为T1c，56.1%活检ISUP分级为2级。

病理结果显示45.2%患者存在非器官局限性疾病，79.1%手术切缘为阴性。按病理分期分析，pT2、pT3a和pT3b疾病的阳性手术切缘率分别为15.1%、28.2%和35.3%，其中大多数阳性切缘为局灶性（<3mm）且涉及Gleason pattern 3。

围手术期结果令人鼓舞：中位手术时间193分钟，中位估计失血量50ml，所有手术均无需额外端口或中转开放。中位住院时间仅5.6小时，93.2%患者出院时无需阿片类药物，导尿管留置时间中位数为4天。

并发症方面，术中并发症发生率仅为0.8%，术后并发症发生率为15.3%，主要为Clavien-Dindo I-II级并发症。再入院率为5.2%，主要与轻度并发症相关。

功能恢复结果显著：45.1%患者术后72小时内即实现尿控，这一比例在6周、3个月、6个月和12个月时分别上升至68.5%、77.0%、88.3%和95.1%。在196例接受神经保留手术的患者中，63.7%基线时有勃起功能，12个月时平均SHIM评分为10分。特别值得注意的是，当前前列腺周围结构得到保留时，3个月、6个月和12个月时能够达到足以完成性交的勃起功能比例分别达到66.6%、75.0%和87.5%。

肿瘤学安全性评估显示，26个月时估计无生化复发生存率达到94.1%，证实了该技术的肿瘤学安全性。

4. Discussion部分深入分析了研究结果的意义和价值：

SPTVRARP技术代表了前列腺癌手术区域化治疗的最新进展。与传统多孔手术相比，该技术避免了膀胱和肠管的广泛游离，无需粘连松解，也无需Trendelenburg体位，这些特点直接转化为更早的尿控恢复、更快的术后恢复、更短的住院时间以及更少的阿片类药物使用。

尿控恢复的优异表现可能归因于多个解剖学优势：通过保留脐正中韧带和脐内侧韧带维持膀胱自然位置，促进尿道膀胱吻合口的生理对合；改良的"hood"技术最大程度保留前前列腺周围支持结构；选择性背静脉复合体结扎技术确保最大尿道长度保留。虽然立即尿控率略低于Retzius间隙保留技术报告的50%-70%，但显著高于标准多孔技术的20%-30%。

阳性手术切缘率20.9%略高于早期SPTVRARP系列报道，这可能与研究队列的复杂性有关，特别是18.1%患者存在敌对腹腔状况。值得注意的是，盆腔炎症与更具侵袭性的前列腺癌之间存在已知关联，本研究中有45.2%患者最终病理显示存在包膜外侵犯，这一比例高于术前多参数MRI的预测。

并发症特征与多孔手术相当，最常见并发症急性尿潴留与早期导尿管拔除策略相关。随着手术经验积累，将导尿管留置时间延长至4-5天后，这一并发症显著减少。

SPTVRARP技术的学习曲线研究表明，经验丰富的机器人外科医生在完成10-30例手术后即可掌握该技术，体现了该技术的可重复性和推广潜力。特别重要的是，该技术为敌对腹腔患者提供了可行的手术选择，扩大了机器人前列腺切除术的适应症范围。

研究的局限性包括单中心单外科医生设计、缺乏对照组、样本量相对有限等。此外，25例患者失访可能带来一定偏倚，尽管基线特征比较显示这些患者与最终纳入队列无明显差异。

5. Conclusion部分总结了研究的核心结论：

通过手术区域化、缩小气腹空间、保持腹膜完整性和维持膀胱自然位置，SPTVRARP为优化前列腺癌手术的围手术期结果提供了创新解决方案。该技术展现出缩短住院时间、减少阿片类药物使用、提早导尿管拔除和加速尿控恢复等多重优势，同时保持良好的肿瘤学安全性。随着技术不断成熟和推广，SPTVRARP有望成为前列腺癌微创手术的重要选择之一，为特定患者群体带来更好的手术治疗体验。