腹腔镜阑尾切除术后腹腔脓肿形成的危险因素分析：一项单中心回顾性研究

《BMC Surgery》：Risk factors of abdominal abscess after laparoscopic appendectomy

本研究针对腹腔镜阑尾切除术(LA)后腹腔脓肿(IAA)这一严重并发症，通过回顾性分析839例LA患者的临床资料，发现阑尾穿孔(OR=4.763)和手术时间延长(OR=1.024)是IAA形成的独立危险因素。研究结果为临床识别高风险患者、优化手术策略提供了重要依据，对降低术后并发症发生率具有重要临床意义。

　　

急性阑尾炎作为最常见的急腹症之一，每年发病率高达9-10万/10万人口，虽然抗生素治疗在非复杂性阑尾炎中成功率可达72.7%，但阑尾切除术仍是急性阑尾炎管理的金标准。随着腹腔镜设备的普及和微创技术的进步，腹腔镜阑尾切除术(LA)因其创伤小、恢复快等优势，已成为许多急性阑尾炎患者的首选手术方式。然而，尽管LA已被广泛应用四十余年，术后并发症尤其是腹腔脓肿(IAA)的形成仍然是临床关注的重点问题。

腹腔脓肿是LA后的一种严重并发症，往往需要延长治疗时间并进行侵入性干预，如经皮引流，这些后果显著增加了医疗成本，导致非计划再入院率上升。尽管现有研究主要在西方人群中进行，并已确定阑尾穿孔是IAA的潜在危险因素，但地区差异仍未得到充分探索。特别是关于IAA发生率和相关危险因素的不同研究存在较大争议，文献显示对LA后IAA发生率的认识在不断演变。早期国际研究表明LA后IAA发生率高于开腹手术(OA)，而近期报道显示两种方法的发生率相当，中国的大规模研究则证明LA的IAA发生率低于OA。

为了解决这一临床重要问题，南京江北医院的研究团队开展了一项回顾性研究，旨在探讨LA术后IAA的危险因素，为该地区患者人群提供针对性的临床指导。研究成果发表在《BMC Surgery》期刊上。

研究人员采用回顾性队列研究设计，纳入了2021年7月至2024年11月期间在南京江北医院接受LA的839例患者。通过电子病历系统(EMR)收集临床数据，并由两名研究者独立核对确保数据准确性。研究重点分析了患者人口统计学信息、术前因素（发病持续时间、体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比、腹部CT表现）、术中因素（病理报告、阑尾穿孔情况、手术时间）以及术后因素（白细胞计数、中性粒细胞百分比、抗生素使用情况）。

诊断IAA的标准基于临床体征和影像学发现（超声或CT），要求在LA术后30天内出现不符合正常预后的腹痛和发热，且影像学证实手术区域有积液。所有影像学检查由不知晓患者临床结果的放射科医生按照标准化协议进行判读。

统计分析采用SPSS 25.0软件，连续变量以中位数和四分位数范围表示，分类变量采用X²检验比较。通过单因素和多因素logistic回归分析筛选LA术后IAA形成的独立危险因素，并采用ROC曲线评估预测效能。

筛查结果

在839例患者中，73例被排除（42例为慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿、阑尾肿瘤，2例行回盲部切除术，1例术中发现肠损伤，4例术中发现其他疾病，24例术后发生其他并发症），741例纳入治愈组，25例纳入IAA组。IAA发生率为2.98%，与全球数据相符。25例IAA患者中，21例仅通过抗生素治疗成功，3例需要影像引导下经皮引流，表明大多数病例无需常规诊断或治疗性穿刺。

单因素分析结果

单因素分析显示，IAA组与治愈组在年龄、性别、发病至手术时间、腹膜炎、CT粪石、术前发热、坏疽性阑尾炎、抗生素联合治疗、出院带药、术前白细胞计数(WBC)和术前中性粒细胞百分比(N%)方面均无统计学差异。然而，阑尾穿孔(P<0.001)、手术时间(P=0.002)、术后WBC(P=0.004)和术后中性粒细胞百分比(P=0.013)存在显著差异。

多因素分析结果

多因素分析显示，阑尾穿孔(P=0.001)和手术时间(P=0.029)是IAA形成的独立危险因素。阑尾穿孔的比值比(OR)为4.763(95%CI:1.827-12.414)，手术时间的OR为1.024(95%CI:1.002-1.046)。为解决术后WBC和N%存在的多重共线性问题，研究仅将术后WBC纳入最终模型。

ROC曲线预测模型

ROC曲线分析显示，阑尾穿孔预测IAA的曲线下面积(AUC)为0.623(95%CI:0.477-0.712)，最佳截断值为0.52（敏感性72%，特异性54%）。手术时间的AUC为0.683(95%CI:0.511-0.747)，最佳截断值为60分钟（敏感性68%，特异性62%）。联合独立因素预测IAA风险的AUC为0.725(Hosmer-Lemeshow P=0.567)。

讨论与结论

本研究通过回顾性分析发现，阑尾穿孔和手术时间延长是LA术后IAA形成的独立危险因素。阑尾穿孔直接导致脓性液体和阑尾腔内内容物泄漏，加重腹腔内感染，虽然腹腔镜技术有助于更有效地清除脓性物质和进行腹腔灌洗，但肠壁或隐蔽解剖间隙中的微观感染灶可能持续存在，从而增加术后IAA风险。

手术时间延长与腹腔暴露时间增加相关，提高了腹腔内感染风险。同时，手术时间延长可能反映了更大的手术复杂性（如严重腹腔粘连、异位阑尾），这可能独立增加术后感染风险。因此，减少不必要的手术步骤和缩短手术时间有助于降低术后IAA发生率。

研究还发现，住院期间发生IAA与出院后发生IAA的患者临床特征存在明显差异。9例住院期间发生IAA的患者中位发病时间为术后5天，其中66.7%为穿孔性阑尾炎；而出院后发生IAA的中位时间为术后11天，仅18.8%为穿孔性阑尾炎。作者推测，住院期间IAA发生主要归因于严重的腹腔污染，而出院后IAA可能与患者术后护理依从性差或抗生素处方不遵守等因素有关。

值得注意的是，ROC曲线分析显示预测模型的AUC值相对较低（阑尾穿孔0.623，手术时间0.683，联合预测0.725），表明这些因素单独作为IAA发生的预测指标临床效用有限。未来需要更大样本量和更全面预测模型的研究来提高IAA风险预测的准确性。

本研究的主要创新点在于针对南京江北医院的患者群体探讨LA术后IAA的危险因素，填补了该地区相关研究的空白。然而，研究也存在一些局限性，包括回顾性设计、缺乏详细的手术技术变量（如腹腔灌洗量、引流管使用、残端闭合方式）以及外科医生经验、手术时间（急诊与择期）等可能影响术后并发症风险的因素数据。

综上所述，本研究为LA术后IAA的预防和管理提供了重要临床见解，强调了对具有阑尾穿孔和手术时间延长风险因素的患者加强术后监测的重要性。这些发现有助于临床医生识别高风险患者，优化手术策略，从而降低术后并发症发生率，改善患者预后。