机器人辅助腹腔镜肾部分切除术中早期解锁技术对肾功能保护的显著优势：一项倾向评分匹配研究

《BMC Urology》：Impact of early unclamping technique on perioperative and postoperative outcomes in robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a propensity score-matched analysis from a single center

本研究针对机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RAPN）中热缺血时间（WIT）对肾功能的影响问题，开展了早期解锁（EUC）与标准解锁（SUC）技术的对比研究。通过单中心倾向评分匹配分析发现，EUC组WIT显著缩短（19 vs. 28分钟），且术后6个月和12个月的估算肾小球滤过率（eGFR）下降幅度更小（-4.2% vs. -15%；-5.3% vs. -14%）。多变量分析显示EUC是肾功能保护（eGFR下降<10%）的独立预测因子（OR=11.8）。研究表明EUC技术在保证手术安全的同时能有效保护肾功能，为RAPN术式优化提供了重要依据。

　　

在肾脏肿瘤治疗领域，肾部分切除术（PN）已成为局限性肾细胞癌（RCC）的标准治疗方式，特别是随着机器人手术时代的到来，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（RAPN）因其精准操作和微创优势得到广泛应用。与根治性肾切除术相比，PN不仅能达到相当的肿瘤控制效果，还能更好地保留肾功能，降低心血管事件风险。然而，手术过程中需要暂时阻断肾动脉以控制出血，这段被称为热缺血时间（WIT）的阶段，一直是泌尿外科医生关注的焦点问题。

长期以来，医学界对WIT的安全阈值存在争议。虽然近期有研究表明对于肾功能正常的患者，WIT的影响可能有限，但对于合并高血压、糖尿病或慢性肾脏病等基础疾病的患者，缩短WIT对术后肾功能保护仍然至关重要。传统的标准解锁技术（SUC）是在完成肾脏重建包括创面缝合修复后再解除肾动脉阻断，而早期解锁技术（EUC）则由Baumert等人首次报道，其在实现创面初步止血后即解除阻断，再进行肾脏重建，理论上可显著缩短WIT。

尽管EUC技术在理论上具有明显优势，但关于其在RAPN中应用价值的研究却十分有限，且结论不一致。有些研究显示EUC能缩短WIT但对肾功能保护无显著差异，有些则提示可能增加术中出血风险。这种不确定性使得EUC技术在临床推广应用上面临阻碍，迫切需要更高质量的研究来明确其临床价值。

正是在这样的背景下，Ogawa等人开展了这项回顾性研究，旨在通过更严谨的统计学方法——倾向评分匹配（PSM）分析，来平衡患者基线特征，比较EUC与SUC在RAPN中的围手术期结果和术后肾功能变化，特别关注于术后不同时间点的肾功能保护效果。

本研究由日本岛根大学医学部泌尿外科的Kohei Ogawa、Ichiro Tsuboi等研究人员完成，论文发表在《BMC Urology》期刊。研究团队回顾性分析了2013年至2023年间在该院接受RAPN的117例患者数据，最终纳入104例符合标准的病例，其中SUC组73例，EUC组31例。所有患者均有至少12个月的随访数据，确保了研究结果的可靠性。

为了开展这项研究，研究人员采用了几个关键技术方法：首先通过严格的纳入排除标准筛选研究队列，确保研究对象的同质性；使用倾向评分匹配（PSM）方法平衡EUC和SUC两组患者的基线特征，控制选择偏倚；采用标准化手术技术，所有RAPN手术均由经验丰富的认证医师使用da Vinci S或Xi手术系统完成；通过多变量逻辑回归分析识别与肾功能保护相关的独立预测因素，确保研究结论的可靠性。研究队列来自岛根大学医院单中心的连续病例。

患者特征

研究共纳入104例患者，PSM前SUC组73例，EUC组31例。匹配前两组在术前eGFR存在显著差异（75.5 vs. 65.6 mL/min/1.73m²），EUC组基线肾功能较差。经过1：1 PSM后，每组各31例患者，所有协变量的标准化均数差（SMD）均小于0.2，表明两组基线特征达到良好平衡，为后续比较奠定了方法学基础。

围手术期结果比较

匹配后分析显示，两组在手术时间上无显著差异（177 vs. 178分钟），但EUC组的WIT显著短于SUC组（19 vs. 28分钟，p<0.001），证实了EUC技术在缩短热缺血时间方面的技术优势。虽然EUC组术中估计出血量（EBL）较高（50 vs. 0 mL，p<0.001），但术后血红蛋白下降水平在各时间点均无显著差异，且两组均无需输血，表明EUC虽然增加了一定出血量，但未造成临床意义上的显著出血风险。

在并发症方面，两组总体并发症发生率（6% vs. 16%）和严重并发症（Clavien-Dindo分级≥3级）发生率均无显著差异。SUC组和EUC组各出现1例尿漏，但严重程度不同。特别值得注意的是，在PSM队列中，两组均未出现症状性肾动脉假性动脉瘤，表明EUC技术不增加严重血管并发症风险。

trifecta达成率

trifecta（WIT<25分钟、无并发症、切缘阴性）是评价肾部分切除术综合质量的重要指标。本研究显示EUC组的 trifecta达成率显著高于SUC组（71% vs. 39%，p=0.011），表明EUC技术能在保证手术安全性的同时，提高手术综合质量，特别是在控制WIT方面表现优异。

术后肾功能变化

肾功能保护是本研究的核心关注点。研究人员比较了术后1、6、12个月的eGFR下降率，发现虽然术后1个月时两组差异尚未达到统计学显著水平（9.9% vs. 5.9%，p=0.12），但在术后6个月和12个月时，EUC组的eGFR下降率均显著低于SUC组。

图示结果清晰显示，随时间推移，EUC组的肾功能保护优势愈发明显。至术后12个月时，SUC组eGFR下降中位数为14%，而EUC组仅为5.3%（p<0.001），表明EUC技术对长期肾功能保护具有持续积极作用。

术后血红蛋白水平变化

尽管EUC组术中出血量较高，但术后第1天、第1周和第1月的下降率两组间均无显著差异，进一步证实EUC技术增加的出血量在临床可接受范围内，不导致严重后果。

肾功能保护的预测因素分析

通过单变量和多变量逻辑回归分析，研究人员探讨了与术后12个月肾功能保护（eGFR下降<10%）相关的因素。多变量分析显示，肿瘤大小<25mm（OR=6.81）、R.E.N.A.L.评分<7（OR=5.06）以及EUC技术（OR=11.8）是肾功能保护的独立预测因素。值得注意的是，EUC技术的优势比最高，表明其在肾功能保护中的重要作用。而WIT<20分钟本身在多变量分析中并非独立预测因素，提示EUC技术的益处可能不仅源于WIT缩短，还可能与其他因素如再灌注时机等有关。

研究结论与讨论部分强调，本研究通过严谨的PSM分析，发现EUC技术能显著缩短WIT约9分钟，并带来更好的术后肾功能保护效果，且不增加严重并发症风险。这一发现对临床实践具有重要意义，特别是对于合并慢性肾脏病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者，这些患者的肾功能对缺血更敏感，WIT缩短可能带来更大获益。

与既往研究相比，本研究首次通过多变量分析明确EUC是肾功能保护的独立预测因素，且发现了随时间推移肾功能保护优势持续存在的趋势。虽然EUC技术会增加一定出血量，但未导致临床严重后果，安全性可控。此外，EUC技术可能有助降低肾动脉假性动脉瘤发生率，这与既往研究结论一致。

研究人员也客观指出了本研究的局限性，包括单中心回顾性设计、样本量相对较小、未评估肾实质体积损失、随访时间有限等。但这些局限性并不削弱主要结论的可靠性，而是为未来研究指明了方向。

从更广阔的视角看，随着RAPN适应症不断扩大，越来越多复杂肾肿瘤患者也能从部分肾切除中获益，在此背景下，EUC作为一种能有效保护肾功能且不增加并发症的技术，具有重要临床应用价值。相比完全不阻断肾动脉的off-clamp技术，EUC在on-clamp基础上实现WIT最小化，可能适用于更广泛的肿瘤情况，特别是那些较大、较复杂的肿瘤。

总之，这项研究为RAPN中EUC技术的应用提供了有力证据，表明该技术能显著缩短WIT，改善术后肾功能保护，且不增加严重并发症风险。随着肾部分切除术在肾癌治疗中的地位日益重要，优化手术技术以最大程度保护肾功能已成为泌尿外科领域的关键课题，EUC技术无疑为此提供了有价值的解决方案。未来需要更多设计严谨、随访时间更长的研究来进一步验证这些发现，并探索EUC技术在不同患者群体中的适用性。