一种实用方法估算实施策略的交付与参与成本：以阿片使用障碍治疗为例

《Implementation Science》：A pragmatic approach to estimating the cost to deliver and participate in implementation strategies

本研究针对实施科学中成本估算的空白，提出了一种实用的微观成本核算方法DISCo，能够分别测量实施策略的交付成本与参与成本。研究人员通过对64家专科成瘾治疗机构和初级保健诊所开展阶梯式实施策略研究，以审计与反馈(A&F)为例验证该方法。结果显示A&F的初始设置成本为32,266美元，年度经常性成本为每家诊所4,231美元，其中63%来自诊所参与成本。该方法为决策者基于预算约束选择适宜实施策略提供了重要依据。

　　

在医疗保健领域，将研究成果转化为临床实践需要有效的实施策略，但实施过程中的成本问题往往被忽视。更棘手的是，实施成本通常被笼统计算，而实际上包含两个不同来源：专家支持实施策略的"交付成本"和机构参与实施的"参与成本"。这两部分成本可能由不同资助方承担，特别是在精神健康和物质使用治疗领域，这种成本分离的现象尤为常见。传统的成本估算方法无法准确捕捉这种复杂性，导致决策者难以全面评估实施策略的经济可行性。

发表在《Implementation Science》上的这项研究直面这一挑战，提出了一种名为DISCo（实施策略交付成本）的实用微观成本核算方法。该方法创新性地将实施成本分解为交付成本和参与成本两个独立部分，为实施科学和健康经济学的交叉研究提供了新思路。

研究人员在SITT-MAT（针对目标的阶梯式实施-成瘾治疗药物）适应性实施试验中验证了这一方法。该试验涉及64家专科成瘾治疗机构和初级保健诊所，旨在扩大阿片使用障碍(OUD)患者获得丁丙诺啡和纳曲酮等治疗药物的机会。研究采用阶梯式实施策略设计，包括审计与反馈(A&F)、两天研讨会、内部促进和外部促进四种策略，根据机构是否达到预定目标标准逐步提供强度递增的支持。

研究团队开发了一套系统的成本数据收集和验证流程。通过每周的Qualtrics调查跟踪策略交付团队的活动时间，季度REDCap调查收集诊所参与数据，并结合促进日志和出勤记录等多源数据相互验证。为确保数据质量，研究还实施了六项实用考虑：平衡调查频率与长度、成本跟踪培训、定期提醒、调查定制、频繁数据验证以及迭代评估优化。

实施成本测量方法

研究采用微观成本核算方法，分别测量实施策略的交付成本和参与成本。交付成本通过DISCo指南跟踪实施策略设计和发展相关活动，参与成本则利用COINS（实施新策略成本）工具进行映射。成本数据通过定制化调查收集，并使用美国劳工统计局的国家工资中位数将工时转换为成本估计，额外应用30%的福利和间接费用率。

审计与反馈(A&F)成本分析

以A&F作为案例研究，研究人员详细分解了设置成本和经常性成本。A&F的设置成本为32,266美元，其中99%归因于策略交付活动，如仪表板设计和培训课程开发。年度经常性成本为每家诊所4,231美元，诊所参与成本占63%，主要包括数据报告、内部会议和培训参与时间。这种成本分布揭示了在低资源环境中实施A&F时，诊所参与负担可能成为重要考量因素。

数据完整性与方法可行性

成本数据完整性分析显示，交付成本调查的响应率超过90%，而参与成本调查的响应率存在较大变异。具有强力研究倡导者或低人员流动率的诊所表现出更高的响应率，这表明组织因素对成本数据质量有重要影响。该方法在低强度、参与度难以观察的A&F策略中的成功应用，证明了其在更明确的高强度策略中具有广泛适用性。

研究结论与意义

该研究提出的微观成本核算方法不仅实用且意义重大。通过透明化实施策略的总成本影响，决策者能够根据具体情境、目标和预算约束选择最合适的策略。特别是在不同预算方分别承担交付成本和参与成本的情况下，这种成本分离分析方法显得尤为重要。

DISCo方法与SIC（实施完成阶段）及其配套工具COINS形成良好互补，共同提供了实施参与成本和交付成本的完整测量框架。当精确测量随时间变化时，DISCo还能用于衡量与EPIS（探索、准备、实施、维持）四个阶段一致的成本。

未来研究方向包括将成本数据与实施结果按情境因素（如诊所类型、地理位置、团队规模）进行分析，以及使用数据包络分析或随机前沿分析进行效率分析。这些分析将帮助识别高效实施模式，使有限资源产生最大影响。

这项研究为实施科学和健康经济学的融合提供了实用工具，通过提高成本透明度，有望加速证据向实践的转化，最终改善患者获得高质量医疗保健的机会。随着更多研究采用标准化成本测量方法，该领域将积累宝贵数据库，为实施规划提供更可靠的经济学依据。