TATEGIRI纵向主动脉切开术：全腔内主动脉瓣置换术视野优化新策略

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：The TATEGIRI technique: adaptation of a longitudinal aortotomy for totally endoscopic aortic valve replacement

本刊推荐：为改善全腔内主动脉瓣置换术(TE-AVR)中视野受限和操作困难问题，Hashiguchi团队开发了TATEGIRI纵向主动脉切开术。该研究通过对28例患者的前瞻性队列分析，证实该技术可提供270°瓣环暴露视野，保持缝合线直线可见性，早期结果显示出良好技术可行性和短期疗效，为微创心脏手术提供了新思路。

　　

在心脏外科领域，微创手术技术的发展始终是研究者们追求的方向。全腔内主动脉瓣置换术(Totally Endoscopic Aortic Valve Replacement, TE-AVR)作为微创心脏手术的重要分支，因其创伤小、恢复快等优点而备受关注。然而，这一技术在实际应用中面临着一个关键挑战：手术视野受限和器械操作空间有限。传统的横向或斜向主动脉切开术往往导致弯曲的缝合线，部分区域处于视野盲区，增加了手术难度和风险。

目前，国内外多个中心都在探索TE-AVR的最佳手术路径。日本学者Tokoro等人最早报道了三孔全腔内AVR，中国学者Gu等也发表了使用斜切口的31例TE-AVR系列研究。欧洲的Vola团队则强调了短横向主动脉切开术在提供良好瓣膜可视性方面的优势，但同时指出这种技术会导致弯曲的缝合线。这些研究都指向一个共同需求：如何在腔内手术环境下获得更理想的瓣环暴露和更直观的缝合视野。

针对这一技术瓶颈，日本北海道Kitami医院的Hashiguchi团队在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上发表了他们的创新解决方案——TATEGIRI技术。这一命名源自日语"垂直切割"，形象地描述了其核心特征：纵向主动脉切开术。研究人员通过对28例连续患者的前瞻性观察，系统评估了这一技术在TE-AVR中的应用价值和早期效果。

研究团队采用的关键技术方法包括：通过精确设计的端口位置和器械配置实施全腔内手术；在升主动脉前壁进行纵向切口，方向指向无冠窦最低点(NCC nadir)，通常止于窦管交界(sinotubular junction, STJ)近端约1厘米处；对于STJ直径小于或等于左室流出道(left ventricular outflow tract, LVOT)的患者，切口延伸跨过STJ并使用船形涤纶补片重建主动脉壁；在标准水平褥式缝合、间断缝合或快速部署型Edwards INTUITY瓣膜中选择合适的植入方式；在直接内镜视野下进行两层连续缝合关闭主动脉。

患者 demographics(TATEGIRI n=28)

研究纳入的28例患者平均年龄81岁，男性占68%，平均体表面积为1.59±0.18 m²，STS-PROM评分平均为3.2±1.1%。其中主动脉瓣狭窄患者23例(82%)，主动脉瓣关闭不全患者5例(18%)。合并症方面，高血压14例(50%)，糖尿病6例(21%)，慢性肾脏病3期以上4例(14%)。这一患者群体特征反映了当前接受AVR手术患者的典型概况——高龄、多种合并症，对微创手术技术有迫切需求。

Operative and postoperative outcomes(n=28)

手术结果显示，中位体外循环(cardiopulmonary bypass)时间为142分钟(100-200分钟)，主动脉阻断(aortic cross-clamp)时间为97分钟(65-128分钟)。瓣膜尺寸分布为：19mm 1例(3.6%)、23mm 8例(28.6%)、25mm 7例(25%)、27mm 5例(17.9%)、29mm 1例(3.6%)，平均人工瓣膜直径为24.5±3.1mm。特别值得注意的是，在5例全腔内手术中，中位瓣膜直径为25mm(四分位距23-27mm)，而胸骨切开病例为23mm，虽然差异未达到统计学意义(p=0.09)，但提示TATEGIRI技术可能有助于植入更大尺寸的瓣膜。

术后结果方面，中位住院时间为13天(9-16天)。并发症包括1例(3.6%)因出血再次手术探查，2例(7.1%)因胸骨裂开进行胸骨重整术，1例(3.6%)因完全性房室传导阻滞植入永久起搏器。30天死亡率為7.1%(2例)，死因分别为导管相关血流感染导致的脓毒症和术后房颤期间的心源性栓塞性卒中，这两例均发生在胸骨切开病例中。出院前超声心动图检查未发现瓣周漏(paravalvular leak)。中位3.5个月的随访CT显示，主动脉切口部位无动脉瘤样改变，且主动脉直径平均减少2mm。

图示清晰地展示了TATEGIRI技术的核心优势：初始穿刺点及向无冠窦的纵向延伸提供了清晰的手术路径；瓣叶切除后可达270°的瓣环暴露范围，显著优于传统技术；缝合线保持直线且完全处于单一内镜视野内，大大简化了关闭过程。

研究结论与讨论部分强调，TATEGIRI纵向主动脉切开术在TE-AVR中具有三项独特优势：直线暴露提供高达270°的瓣环可视性，消除盲区；保持主动脉壁纵向连续性，使瓣环保持稳定，允许在放置任何瓣环缝线前插入瓣膜尺寸测量器，实现精确尺寸确定并减少错位；直线缝合线完全处于摄像头视野内，加速关闭过程。这些技术优势转化为接近当代微创胸骨切开AVR文献报道的主动脉阻断时间(55-70分钟)，显示出该技术的高效性。

然而，研究者也客观指出了本研究的局限性：单中心设计；初期28例病例中仅5例为全腔内或微创开胸手术，胸骨切开术占主导；缺乏平行对照组。值得期待的是，研究团队在完成这一探索性系列后，继续在腔内环境下应用该技术，并已收集了16例连续TE-AVR病例，扩大后的微创队列结果将在后续研究中进行分析报告。

TATEGIRI技术的重要意义在于为TE-AVR这一高难度手术提供了可重复、标准化的手术路径，解决了长期困扰外科医生的视野受限和缝合困难问题。其早期结果显示出良好的技术可行性和短期疗效，为微创心脏手术的发展提供了新方向。未来，这一技术的广泛应用将依赖于多中心验证和与传统技术的对比研究，但其创新性和实用性已经为心脏外科领域带来了新的技术选择。