青年男性巨大冠状动脉瘤慢性破裂病例：多模态影像诊断与外科治疗策略分析

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Man in his third decade with a giant coronary artery aneurysm

本刊推荐：针对青年男性罕见巨大冠状动脉瘤（GCAA）慢性破裂病例，研究人员通过多模态影像学（CTA+导管造影）明确3.8 cm动脉瘤伴狭窄，开展病因学排查及外科搭桥术（CABG），证实手术切除对年轻患者机械稳定性重建的有效性，为复杂GCAA个体化治疗提供范本。

　　

在心血管疾病谱中，冠状动脉瘤（Coronary Artery Aneurysm, CAA）是一种相对罕见的病理改变，而瘤体直径超过2厘米的巨型冠状动脉瘤（Giant Coronary Artery Aneurysm, GCAA）更是凤毛麟角。尤其当这类病变发生在年轻成人（年龄＜35岁）身上时，其病因、临床表现及治疗策略往往更具挑战性。传统上，儿童冠状动脉瘤多与川崎病（Kawasaki Disease）相关，但成人发病的GCAA，特别是在没有典型心血管危险因素的青年群体中，其病因可能涉及特发性、炎症性或遗传性因素。更棘手的是，GCAA的慢性破裂过程在临床上极为隐匿，容易误诊或延迟诊治，若处理不当可导致致命后果。

近期发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上的一篇病例报告，由四川大学华西医院的陈卫浩与沈成两位医师共同完成，详细记录了一例27岁男性患者因巨型左前降支（mid-LAD）冠状动脉瘤慢性破裂而就诊的完整过程。该病例不仅影像学表现复杂，病因排查也排除了常见血管炎、感染及遗传性疾病，最终指向特发性GCAA，为临床诊治此类罕见病例提供了重要参考。

为明确诊断并制定治疗方案，研究团队采用了多模态影像学评估结合系统病因筛查的策略。首先通过胸部CT初步发现纵隔占位伴出血征象，进而采用心脏CTA（Computed Tomography Angiography）精确测量瘤体大小（3.8 cm×2.5 cm）及相邻血管狭窄程度（60%），再经导管冠状动脉造影确认单支血管病变。在病因学方面，研究人员开展了系列血清学检测（包括ANA、ANCA、抗内皮细胞抗体等）、感染指标（血培养、降钙素原）及遗传学筛查（FBN1、COL3A1基因），并结合病理组织学分析，最终排除川崎病、感染性心内膜炎、遗传性血管病变等可能。

临床特征与影像学表现

患者因“间断性胸痛4个月，咯血3天”入院，无心血管疾病家族史或童年川崎病史。胸部CT提示纵隔内混合密度肿块，边界不清，伴斑片状高密度出血灶。心脏CTA进一步显示左前降支中段巨型囊状动脉瘤，瘤体旁见纵隔血肿（CT值45 HU），主肺动脉明显受压。导管造影验证为单发动脉瘤，远端冠脉血流通畅。

病因学排查与病理机制

全面检查未发现炎症标志物升高或感染证据，遗传学筛查亦为阴性。病理提示血管纤维化与慢性炎症细胞浸润，支持特发性GCAA诊断。研究者推测，瘤体近端狭窄导致血流湍流，增加瘤壁剪切应力，可能是慢性破裂的力学基础。纵隔血肿的CT密度值与纤维化瘤壁均提示破裂过程持续数周至数月，区别于急性破裂的心包填塞表现。

手术治疗与术后随访

患者接受体外循环（CPB时间85分钟）下冠状动脉旁路移植术（CABG），使用大隐静脉与左前降支中段行端侧吻合，同期切除瘤体并清理纵隔血肿。未选择支架植入是因瘤体过大（＞25毫米）易导致支架-移植物不匹配，且合并狭窄需血运重建。术后7天出院，3个月随访显示移植血管通畅，症状消失。

结论与讨论

本病例通过多模态影像学与系统病因学工作流程，成功诊断并治疗了一例青年特发性GCAA慢性破裂。手术切除结合CABG在避免支架相关并发症的同时，实现了血运重建与机械稳定性恢复。该案例强调了对年轻患者非典型胸痛伴咯血需警惕GCAA可能，且综合影像评估是精准诊疗的关键。此外，特发性GCAA作为成人病例的重要病因类别，其自然史与长期预后仍需更多病例积累与随访研究。

本研究不仅展示了多学科协作在复杂心血管病例中的价值，也为年轻人群GCAA的个体化外科治疗提供了实践依据，对提升罕见血管病变的临床认知具有积极意义。