Y形切口主动脉根部扩大术在避免小主动脉瓣环肥胖患者人工瓣膜不匹配中的应用价值

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Minimizing transaortic valve gradient in a young female with a large body habitus and small annulus: a case report

本刊推荐：针对小主动脉瓣环合并肥胖患者行外科主动脉瓣置换术(SAVR)易发生患者-人工瓣膜不匹配(PPM)的难题，研究团队通过Y形切口主动脉根部扩大术联合机械瓣置换，成功将术后主动脉瓣平均压差降至10 mmHg，有效瓣口面积(EOA)提升至2.07 cm2。该技术通过将瓣膜结构组件移位至扩大的根部，最大限度保留左室流出道(LVOT)原生面积，为特殊解剖结构患者提供了重要技术参考。

　　

当一位55岁、体重指数(BMI)高达63.3 kg/m2的女性面临严重主动脉瓣狭窄时，医疗团队遇到了特殊挑战：她的主动脉瓣环直径仅18 mm，而巨大的体型意味着需要更大的有效瓣口面积(Effective Orifice Area, EOA)来满足血流需求。这种小瓣环与大体型并存的状况，使得传统外科主动脉瓣置换术(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)极易导致患者-人工瓣膜不匹配(Patient-Prosthesis Mismatch, PPM)——即植入的人工瓣膜有效开口面积不足以满足患者生理需求，这会显著影响远期生存率。

这一问题在临床中尤为棘手，因为常规SAVR需要将人工瓣膜环状植入原生瓣环，其金属支架会进一步占据本已狭小的左室流出道(Left Ventricular Outflow Tract, LVOT)空间。面对这一难题，Mayo Clinic与复旦大学中山医院联合团队在《Journal of Cardiothoracic Surgery》发表了一项创新性解决方案：采用Y形切口主动脉根部扩大术，成功为这位特殊解剖结构的患者实施了双机械瓣膜置换。

研究团队采用的核心技术方法包括：经食管超声心动图进行精确的术前评估，Y形切口主动脉根部扩大术（具体为向左右无冠窦延伸的切口配合矩形牛心包补片修补），以及On-X机械瓣膜的精准植入。手术通过胸骨正中切口建立体外循环(Cardiopulmonary Bypass, CPB)，在切除钙化瓣膜后确认原生瓣环直径仅为18 mm，仅能勉强容纳19 mm尺寸的瓣膜，这必然导致PPM。团队随后实施了Y形切口根部扩大术，将切口延伸至左冠窦与无冠窦交界下方，并使用牛心包补片进行扩大修补，最终成功植入23 mm On-X机械主动脉瓣。同时经房间隔入路完成二尖瓣置换，植入25/33 On-X机械瓣。

手术技术要点

团队在切除钙化主动脉瓣后，将主动脉切口向左右无冠窦方向延伸形成Y形切口，这一设计的关键在于将人工瓣膜的金属支架结构移位至扩大的无冠窦区域，从而减少对LVOT的侵占。补片修补后，瓣环可容纳23 mm On-X机械瓣，相比直接植入获得了更大的EOA。二尖瓣处理方面，通过经房间隔入路切除钙化前叶，保留后叶及部分腱索结构，确保了瓣环连续性。

研究结果分析

术后评估显示主动脉瓣平均压差从术前的47 mmHg显著降至10 mmHg，EOA达到2.07 cm2，远高于可能发生PPM的临界值。二尖瓣平均压差从9 mmHg降至3 mmHg，EOA为2.27 cm2。患者术后恢复顺利，6个月随访时心功能明显改善，无呼吸困难症状。这一结果证实了Y形切口技术在避免PPM方面的有效性。

结论与意义

本研究证实，Y形切口主动脉根部扩大术通过空间重构策略，在不直接扩大LVOT的情况下，将人工瓣膜的结构组件移位至扩大的无冠窦区域，从而最大化利用了原生瓣环的有效面积。对于需要机械瓣膜置换的年轻患者，这一技术既能避免PPM，又为未来可能的经导管主动脉瓣置换(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)保留了解剖条件。相比传统的Commando手术，该技术操作更简便，创伤更小，特别适用于高危解剖因素患者。

该案例为小主动脉瓣环合并肥胖这一特殊患者群体提供了重要的技术范式，强调了在瓣膜外科中个体化处理策略的价值。通过巧妙的空间重构，Y形切口技术实现了对有限解剖资源的最大化利用，为类似病例的治疗决策提供了可靠依据。随着瓣膜疾病终身管理理念的深入，这种既能解决当前问题又为未来预留选择的技术策略，将具有越来越重要的临床意义。