膀胱憩室内癌的诊疗挑战：一例高龄患者经尿道切除术后复发案例及管理策略分析

《Journal of Medical Case Reports》：Bladder carcinoma in a bladder diverticulum: a case report

本刊推荐：针对膀胱憩室内癌这一罕见且易早期侵袭的临床难题，研究人员通过一例87岁高龄患者的诊疗过程，探讨了憩室解剖结构缺陷（缺乏肌层）对肿瘤分期、治疗选择（如TURBT）及预后的影响。案例显示即使低级别非浸润性尿路上皮癌，单纯TURBT后仍易复发，强调了对这类患者需个体化制定手术方案（如膀胱部分/全切除）并加强随访的重要性。

　　

在泌尿系统肿瘤的复杂图谱中，膀胱癌是最常见的恶性肿瘤之一，但有一种特殊类型却因其罕见的发病率和独特的临床挑战而备受关注——膀胱憩室内的癌变。膀胱憩室，可理解为膀胱壁上形成的"小口袋"，其壁层结构先天不足，缺乏正常的肌层（muscularis propria）。这一解剖学缺陷使得憩室内发生的肿瘤犹如在薄纸上作画，极易早期穿透"画布"向深层组织侵袭，给诊断的准确性和治疗的有效性带来了巨大难题。

由于憩室的特殊位置和结构限制，常规检查方法往往难以全面评估肿瘤情况。当患者出现无痛性肉眼血尿这一典型症状时，临床医生需要保持高度警惕。然而，即使通过影像学检查发现憩室内存在占位性病变，准确判断肿瘤的浸润深度也充满挑战。更棘手的是，对于憩室内的肿瘤，标准的经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）往往难以实现完整切除，且穿孔风险显著增高。这些因素共同导致了膀胱憩室内癌的预后通常比普通膀胱癌更差。

正是在这样的临床背景下，Scholte和Hinrichs在《Journal of Medical Case Reports》上发表了一例具有代表性的案例报告。该研究通过一位87岁高龄患者的完整诊疗过程，深入剖析了膀胱憩室内癌的临床特点、诊断思路、治疗抉择和随访策略，为临床医生处理这类复杂病例提供了宝贵的实践经验。

研究人员主要采用了以下关键技术方法：通过超声和CT尿路成像进行初步诊断和病灶定位，利用膀胱镜进行直视下观察和活检，通过经尿道切除术获取组织标本进行病理学诊断（包括肿瘤分级和分期评估），并基于患者年龄和合并症情况制定个体化治疗方案。

病例介绍

本研究报道了一名87岁高加索非西班牙裔男性病例，患者有良性前列腺增生病史，临床表现为无痛性肉眼血尿和刺激性排尿症状数月。影像学检查显示膀胱憩室内存在软组织肿块。超声检查发现膀胱憩室形态光滑，其后方有肿块样病变部分填充憩室。计算机断层扫描（CT）进一步证实了右膀胱憩室内存在强化肿块，无明确膀胱外侵犯征象。

膀胱镜检查直接观察到了憩室内的肿瘤，随后进行的活检和即时经尿道切除术证实为非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌，肌层组织为良性。考虑到患者的高龄和合并症，手术治疗（如膀胱部分切除或全切除）并非合适选择，因此选择了直接的经尿道肿块切除术。术后恢复过程平稳，但5个月后患者因再次出现肉眼血尿返诊，随访超声检查显示右后外侧膀胱憩室内出现复发性肿块。鉴于肿瘤复发和持续的合并症状况，患者接受了重复经尿道膀胱肿块切除术。

讨论分析

膀胱憩室内发生的膀胱癌因其独特的解剖特征而带来显著的诊断和治疗挑战。膀胱憩室可分为先天性和获得性两种类型，后者常与膀胱出口梗阻相关。憩室壁肌层的缺失不仅影响肿瘤的准确分期，还增加了膀胱外扩展的可能性，直接影响诊断精确性和治疗计划的制定。这为尿路上皮癌患者的完整经尿道切除术带来了技术难题。

临床上，患者通常表现为无痛性血尿，这是最常见的症状，伴随刺激性排尿症状。在进展期病例中，可能出现尿潴留、反复感染或可触及包块等并发症。影像学检查如超声和CT尿路成像对于识别憩室内肿瘤至关重要。虽然超声可检测到肿块，但其敏感性较低。膀胱镜检查仍然是直接观察和活检的金标准，但由于憩室的解剖限制，获取足够的组织样本可能存在挑战。

经尿道膀胱肿瘤切除术是非浸润性膀胱尿路上皮癌初始治疗的基石，但根据肿瘤分期、分级、复发风险和患者因素，往往需要替代治疗方案。血管内治疗、根治性膀胱切除术或部分膀胱切除术、新辅助化疗、免疫治疗和放射治疗都是可选方案。对于局限于憩室内的非肌层浸润性疾病，如果能够实现完整切除并仔细评估穿孔风险，可以考虑保守治疗方案，包括经尿道肿瘤切除术。对于憩室内的肌层浸润性或高风险移行细胞癌（TCC），根治性膀胱切除术、部分膀胱切除术伴憩室切除术仍然是推荐的标准治疗方案，主要是因为经尿道技术通常无法实现完整肿瘤切除，且穿孔风险较高。

本案例中的患者因合并症接受了经尿道切除术。在这种情况下或低级别疾病中可尝试经尿道切除术，但由于憩室壁肌层的缺失，通常难以完整切除。对于复发的浅表肿瘤，可考虑膀胱内灌注治疗，如卡介苗（BCG）或丝裂霉素C。这些药物可降低复发风险，就BCG而言，还能减少高风险非肌层浸润性膀胱癌的进展可能性。对于晚期疾病，可采用联合化疗方案。放射治疗的作用有限，但可作为姑息治疗的辅助手段。

与普通膀胱癌相比，憩室内膀胱癌的预后较差，这主要归因于诊断延迟和早期侵袭倾向。定期的膀胱镜和影像学随访对于监测复发至关重要。

研究结论

膀胱憩室内癌是一种罕见疾病，在诊断和治疗上面临独特挑战。手术切除（无论是部分膀胱切除术还是根治性膀胱切除术）仍然是治疗的基石。早期诊断和密切随访对于改善预后和预防复发至关重要。本案例强调了多学科方法在处理这些复杂病例中的重要性。憩室壁的结构缺陷导致肿瘤更容易早期侵袭，而经尿道切除术由于技术限制往往难以实现完整切除。因此，需要根据患者具体情况制定个体化治疗方案，并建立严格的随访机制，以应对较高的复发和进展风险。这一案例为临床医生处理类似复杂情况提供了有价值的参考，凸显了对膀胱憩室内癌保持高度警惕的必要性。