综述：非感染性葡萄膜炎中皮质类固醇的安全使用

《Journal of Inflammation Research》：Safe Use of Corticosteroids in Non-Infectious Uveitis

本综述系统阐述了皮质类固醇在非感染性葡萄膜炎（NIU）治疗中的安全使用策略，涵盖局部（ topical）、眼周（periocular）、玻璃体内（intravitreal）及全身（systemic）等多种给药途径的风险效益评估，强调个体化、阶梯式治疗及早期引入免疫抑制剂（steroid-sparing agents）以实现长期疾病控制与减少不良反应（如高眼压、白内障、骨质疏松）的重要性。

　　

非感染性葡萄膜炎（NIU）是一种重要的致盲性眼病，反复发作的炎症可导致不可逆的视力损伤。尽管存在众所周知的潜在严重副作用，皮质类固醇凭借其强大的抗炎作用，仍然是NIU治疗的基石。其有效使用需要仔细考量给药途径、剂量、疗程及不良反应风险。

给药途径与剂量策略

治疗NIU应采取个体化、阶梯式的策略，从最低有效剂量的最小侵入性方式开始，并根据解剖部位受累情况、疾病严重程度和个体风险状况逐步升级，以平衡疗效与安全性。

局部用药

对于非感染性前葡萄膜炎，局部皮质类固醇（如1%醋酸泼尼松龙）是一线治疗。通常从高频率（如清醒时每小时一次）开始，然后根据临床反应逐渐减量。随机试验表明，0.05%地氟泼尼特（difluprednate）每日四次给药在治疗非感染性前葡萄膜炎方面不劣于1%醋酸泼尼松龙每日八次，但地氟泼尼特引起临床显著眼内压（IOP）升高的发生率更高（成人约31%，儿童高达50%）。SITE队列研究表明，为最大限度降低白内障和高眼压风险，非感染性前葡萄膜炎的局部皮质类固醇安全维持剂量应≤2滴/天的1%醋酸泼尼松龙（或等效药物）。对于非前部（中间、后部、全）葡萄膜炎，单纯局部用药通常不足，因为其难以在后段达到治疗浓度。

眼周或玻璃体内给药

局部皮质类固醇疗法，包括眼周注射、玻璃体内注射、缓释植入物和脉络膜上腔注射，能有效控制眼内炎症和黄斑水肿。 Cochrane评价指出，皮质类固醇植入物（如氟轻松丙酮fluocinolone acetonide和地塞米松dexamethasone植入物）可将葡萄膜炎复发风险降低54–60%，但也一致地与白内障进展和高眼压风险增加相关。

多中心葡萄膜炎类固醇治疗（MUST）试验比较了全身疗法与手术植入的0.59 mg氟轻松丙酮植入物。长期来看，全身疗法与稍好的视力结果相关（7年平均增益7.2个字母）。植入物组在所有时间点的眼内炎症控制更优，但 ocular complications（如需要手术的白内障、高眼压、青光眼）发生率更高。总体而言，对于双侧疾病，全身疗法通常更受青睐；对于单侧疾病或全身疗法禁忌/失败时，可考虑植入物治疗。

值得注意的是，0.59 mg氟轻松丙酮植入物的不良事件发生率最高，几乎所有有晶状体眼在3年内需要白内障手术，约37%需要滤过手术控制眼压。而0.18/0.19 mg植入物的安全性更优，仅<5%需要切口性降眼压手术。

POINT试验比较了眼周曲安奈德（triamcinolone acetonide）、玻璃体内曲安奈德和玻璃体内地塞米松植入物治疗葡萄膜炎性黄斑水肿。8周时，所有三种治疗均能显著降低OCT中心凹下厚度，但玻璃体内疗法优于眼周注射。玻璃体内给药的IOP升高（≥24 mmHg）风险也更高。

长期前瞻性研究显示，重复或持续使用玻璃体内皮质类固醇植入物与青光眼风险显著增加相关，即使眼压得到控制，部分患者仍可能出现进行性青光眼性视神经损伤，需要无限期密切监测。

新型给药途径——脉络膜上腔注射曲安奈德，其发生青光眼的风险较低，与假手术组相似，但需要更长时间的随访研究确认。

全身性类固醇

全身性皮质类固醇（如口服泼尼松）适用于后段或威胁视力的炎症。推荐初始剂量为1 mg/kg/天（最大60–80 mg/天），然后在几周内根据临床反应逐渐减量。长期维持治疗不推荐，目标是在3个月内将泼尼松减至≤7.5 mg/天，若炎症无法控制于此低剂量，应引入免疫抑制剂。

静脉皮质类固醇适用于严重、威胁视力或快速进展的眼部炎症，需要立即强效抗炎的情况（如白塞病、VKH综合征）。其能快速抑制炎症，但并不优于长期疾病控制。

全身用药的常见副作用包括高血糖、骨质疏松、高血压、体重增加、库欣样特征、情绪精神障碍、感染风险增加、肾上腺抑制、肌病和胃肠道并发症等。风险与剂量和疗程相关，剂量每增加10 mg/天，不良事件发生率增加1.5-2.6倍。开始全身治疗前，建议进行基线评估（如血糖、血压、骨密度DEXA扫描、潜伏感染筛查等），但视力威胁情况下的紧急治疗不应延迟。

骨骼保护

皮质类固醇通过抑制成骨细胞生成、促进骨细胞凋亡和刺激破骨细胞活性导致骨丢失和骨折风险增加。风险在治疗前3-6个月最高，且呈剂量和持续时间依赖性。高风险患者包括年龄>55岁、绝经后女性、每日泼尼松>7.5 mg、疗程≥3个月等。筛查策略包括临床风险评估、双能X线吸收测定法（DXA）骨密度检测、椎体骨折评估（VFA）和FRAX骨折风险计算。预防药物包括口服或静脉双膦酸盐（bisphosphonates）、地诺单抗（denosumab）以及合成代谢药物如特立帕肽（teriparatide）。所有患者均应补充足量钙和维生素D，并优化生活方式。

胃肠道保护

皮质类固醇会增加胃肠道出血和消化性溃疡病风险，尤其与非甾体抗炎药（NSAIDs）合用时。高风险患者（合用NSAIDs、阿司匹林或有消化性溃疡病史）建议使用质子泵抑制剂（PPIs）进行胃肠保护。

肾上腺功能不全

糖皮质激素诱导的肾上腺功能不全是最常见的肾上腺功能不全类型。风险取决于剂量、疗程和给药途径。接受泼尼松≥7.5 mg/天数月治疗的患者风险显著。高风险因素包括高剂量、长疗程、快速减量或突然停药等。诊断依赖于晨起血清皮质醇水平和促肾上腺皮质激素（cosyntropin）刺激试验。治疗期间需逐渐减量，并在应激情况下给予适当剂量的糖皮质激素替代。

特殊人群用药

儿科人群： 儿童使用全身性皮质类固醇需特别关注生长迟缓、体重增加、库欣样特征、骨质疏松、肾上腺轴抑制、高血糖、高血压、感染风险以及高眼压、青光眼和白内障等眼部并发症。目标是短期使用，并尽早过渡到免疫抑制剂。多学科护理至关重要。

老年人： 老年人不良反应风险增加，包括骨质疏松、骨折、高血糖、高血压、感染等。病因上需警惕感染性和肿瘤性。应使用最低有效剂量和最短疗程，并早期转为免疫抑制剂。需 vigilant monitoring 和 proactive management。

结论

皮质类固醇凭借其强效抗炎作用，仍是NIU治疗的基石。其有效使用需平衡不同给药途径的眼部和全身不良反应风险。个体化、阶梯式治疗策略，结合早期引入免疫调节疗法，对于实现持久疾病控制和减少类固醇毒性至关重要。持续研究个性化治疗算法和类固醇节约策略将优化患者护理。