数字化案例发现改善痴呆诊疗路径的障碍分析：iCreate项目的框架研究

《ZEITSCHRIFT FUR GERONTOLOGIE UND GERIATRIE》：Hürden im Versorgungspfad der Demenzdiagnostik: Framework-Analyse des Projektes ?iCreate“

为解决德国痴呆症诊断不足、路径不畅的问题，研究人员开展"iCreate"项目研究，通过框架分析法系统识别了患者选择沟通、资源短缺、流程标准化和"no-show"率高等关键障碍，为优化初级保健中的结构化早期诊断流程提供了实证依据。

　　

在德国，约有180万人患有痴呆症，且这一数字呈上升趋势。然而，这种常见的老年疾病却面临着严重的诊断不足问题——估计只有不到10%的前驱期痴呆患者和约40%的临床表现期患者得到及时诊断。家庭医生作为认知问题的第一接触点，在实际诊疗过程中往往因各种障碍难以及时识别和转诊，导致多数诊断最终只能在专科中心完成，错失了早期干预的黄金时机。

面对这一挑战，由德国联邦卫生部资助的"iCreate"项目应运而生。这一合作项目由维滕/赫尔德克大学、波恩大学医院和德国神经退行性疾病中心共同开展，旨在探索通过数字化支持的病例发现来改善初级保健中痴呆患者的诊断。项目在波恩和莱茵-锡格县的10家家庭医生诊所中，让313名患者接受了由医疗助理实施的平板电脑基础认知测试，并对测试结果异常者转诊至波恩记忆门诊进行进一步诊断。

尽管前期评估显示这种平板认知测试具有良好的可接受性和实施可行性，但在项目执行过程中，整个护理路径上出现了多种障碍。这些障碍不仅影响了项目的实施效果，更折射出德国痴呆症诊断体系中的深层次问题。研究人员通过对项目数据的深入分析，试图回答：哪些具体障碍影响着初级保健中的痴呆症诊断？数字化的病例发现方法如何帮助克服这些障碍？

为系统识别和分析这些障碍，研究团队采用了Spencer等人提出的框架分析法对项目数据进行了二次分析。该方法特别适合具有明确应用导向且包含多重异构数据源的实践性研究。分析材料包括21个半结构化定性访谈（涉及7名家庭医生、8名医疗助理和6名患者）和56份项目记录（电话记录、电子邮件往来、团队会议记录），通过六个步骤的系统分析：熟悉数据、建立分类系统、索引、制表、映射与解释、综合与评估，确保了分析结果的全面性和语境相关性。

家庭医生诊所层面的障碍

患者选择与沟通成为首当其冲的挑战。痴呆作为一个敏感且被污名化的话题，使得医护人员在主动询问患者认知问题时顾虑重重。他们担心这样的主动询问会引发患者焦虑，甚至影响医患信任关系。因此，项目中多数诊所选择了被动的招募方式，主要依靠诊室内的宣传海报，而非医护人员的主动推荐。一位医生坦言："我们的日常工作常常是在这个低患病率环境中，试图精准筛选出真正需要我们关注的人。"

资源短缺是另一个突出障碍。尽管平板测试由医疗助理执行减轻了医生负担，但时间压力只是转移而非消失。医疗助理因执行测试而被占用时间，导致其他日常工作受到影响。同时，痴呆诊断在德国初级保健中的报销不足，也限制了此类服务的长期实施。

护理路径与组织层面的障碍

分析显示，痴呆诊断在家庭医生诊所中缺乏标准化流程。不同诊所做法各异：有的直接转诊至专科医生，有的仅进行简短测试如画钟测试。即使引入了平板蒙特利尔认知评估（MoCA）测试，技术问题如不稳定的WiFi连接或数据存储错误仍偶尔影响实施。更重要的是，测试结果无法自动传输至患者管理系统，需要额外的人工文档工作，增加了时间消耗。

记忆门诊与家庭医生诊所之间的接口问题尤为明显。流程不清晰导致经常出现疑问：是否需要提前进行磁共振成像？预约应由谁负责？如何联系记忆门诊？一位医生指出："通过电话联系很难，只有很短的时间段可以打通。邮件联系也不顺畅。如果家庭医生诊所和记忆门诊能更好联网，将会很有帮助。"

患者层面的障碍

令人关注的是，约28%的测试异常患者未前往记忆门诊就诊，即高"no-show"率。原因多样：部分患者因认知障碍难以独立完成预约和前往步骤；部分患者因缺乏家庭支持且费用不被保险公司覆盖而放弃；还有患者对记忆门诊的功能和检查流程不了解而产生顾虑。一位患者表示："如果有人能解释一下记忆门诊是做什么的，会发生什么，会更好。"

信息反馈不畅也影响了持续护理。家庭医生常常不清楚记忆门诊进行了哪些检查，结果如何，以及下一步该做什么。他们期望至少能收到简单的反馈，包括所做检查和后续治疗建议。

研究结论强调，需要采取整体性、跨学科和跨部门的方法，结合技术基础设施、沟通能力和以患者为中心的护理。改善技术基础设施被视为最优先措施，可直接减少信息流断裂、流程不清晰和额外文档工作等核心障碍。标准化诊断程序位居第二，它能提高结果可比性、安全性和效率，为医疗决策提供可靠基础。而沟通障碍的消除虽然重要，但可能在结构和方^法基础加强后才能充分发挥作用。

这项研究不仅揭示了数字化痴呆诊断路径中的具体障碍，更为优化德国乃至类似医疗体系中的早期痴呆诊断提供了重要启示。随着新型治疗方法如抗淀粉样蛋白抗体疗法的出现，建立高效、低障碍的痴呆诊断路径变得愈发紧迫。iCreate项目的经验表明，只有通过技术、组织和沟通多方面的协同改进，才能真正实现痴呆症的早期诊断和干预，改善患者生活质量和家庭负担。