院前急救感染控制实践：一项关于依从性与障碍的范围综述

本刊推荐：为解决院前急救中感染控制实践(IPC)的现状不明问题，研究人员开展了关于EMS（急救医疗服务）提供者对IPC指南依从性及其障碍的范围综述。结果表明，EMS提供者的IPC依从性普遍不足，且面临个体、组织和操作层面的多重复杂障碍。此研究强调了通过直接观察、混合方法深入探究以及系统性干预策略来提升院前感染控制水平的迫切性，对保障患者和急救人员安全具有重要意义。

　　

在医疗保健的前沿阵地——飞驰的救护车上，一场无声的战斗每天都在上演。急救医疗服务（Emergency Medical Services, EMS）提供者往往是患者接触医疗系统的第一环，他们每年仅在美国就需要运送约2800万名患者前往医院。然而，与相对可控的医院环境不同，院前工作场景充满挑战与不确定性，这大大增加了EMS提供者暴露于各种职业风险（包括传染病）的机会。如果感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）指南未能得到有效遵循，其后果可能十分严重，不仅威胁急救人员自身健康，也可能危及患者安全。尽管医院内的感染预防已成为医疗质量改进的焦点，但针对EMS环境中的IPC研究历来有限，现有文献多聚焦于生物恐怖主义和灾难准备，而非探索院前环境中的基础感染控制实践。

一个更令人担忧的迹象是，缺乏对院前环境下医疗相关感染（Healthcare-Associated Infections, HAI）的标准定义凸显了上述研究空白。为此，本研究引入“医疗转运相关感染”（Medical Transport-Associated Infection, MTAI）这一概念，即“在医疗转运环境中因直接暴露而获得的任何感染”。虽然评估EMS转运患者与MTAI发生率关联的研究不多，但它们提示，通过救护车转运的患者感染风险可能更高。例如，一项2021年的研究发现，与乘坐私家车抵达急诊科的患者相比，乘坐救护车抵达的患者在转运后30天内发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, MRSA）或耐万古霉素肠球菌（Vancomycin-Resistant Enterococcus, VRE）感染的风险高出近四倍。研究还表明，EMS提供者的感染率可比普通人群高出三倍。因此，遵守感染控制实践对于保护EMS提供者和患者都至关重要。

尽管重要性不言而喻，但评估EMS提供者IPC依从性的研究报告的依从率差异巨大。例如，先前研究发现，在接触患者前的手卫生（Hand Hygiene, HH）依从性低至1.1%，而接触患者后的依从性则在27%至90%之间波动。这种巨大的差异性揭示了我们在理解EMS环境中IPC依从性方面存在关键空白。依从性不佳的背后，是各种复杂且多方面的障碍在作祟，包括培训不足、资源有限、工作量大以及EMS工作本身快节奏、高挑战性的性质。

为了系统梳理现有证据，明确已知与未知，研究人员Abdulrahman N. Alsaleem及其同事在《Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology》上发表了题为“Infection control practices among EMS providers in prehospital settings: a scoping review of compliance and barriers”的范围综述。此研究旨在回答两个核心问题：目前对院前环境中EMS提供者遵守感染控制实践的情况了解多少？在EMS相关研究中已识别出哪些阻碍IPC遵守的障碍？

为开展此项研究，研究人员遵循了Arksey和O'Malley提出的范围综述方法学框架，并尽可能依据PRISMA-ScR（系统综述和荟萃分析优先报告条目：范围综述扩展）指南进行报告。他们进行了系统的文献检索，核心方法涉及对Embase、PubMed和CINAHL数据库的全面检索，并辅以对纳入文献参考文献列表的手工检索，以确保覆盖范围。检索策略采用了与EMS、院前、感染控制指南、最佳实践、协议和依从性相关的关键词及同义词，并使用布尔运算符（AND, OR）进行组合。研究限定纳入2010年1月1日至2024年7月30日期间发表的英文文献，以确保综述能反映当前指南（例如世界卫生组织WHO于2009年提出的“手卫生五个重要时刻”）背景下的实践。文献筛选过程通过Rayyan在线工具进行，包括标题摘要筛选和全文审查两个阶段。最终，从最初识别的184条记录中，有16项研究符合纳入标准并被纳入最终分析。数据提取则针对报告依从性的研究和探讨障碍的研究分别制定了表格，用于汇总研究特征、依从率、障碍类型及出现频率等信息。

研究结果

纳入研究的特点

纳入的研究涵盖了不同的地理区域和研究设计。其中8项在美国进行，5项在欧洲，2项在亚洲，1项在澳大利亚。研究方法混合了定量和定性方法。所有纳入的研究均聚焦于一项或两项IPC实践，最常见的是手套使用和手卫生（HH）。值得注意的是，仅有6项研究采用直接观察法来评估EMS提供者的IPC实践。直接观察的方法也各不相同，例如有的由EMS团队成员相互观察，有的则由观察者在急诊科记录EMS团队的IPC行为。在研究设计方面，仅有一项研究探讨了手卫生依从性与各种因素（如提供者级别、性别、手套使用）之间的关联。

报告IPC依从率的研究

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  手套使用： 手套使用是研究最多的IPC实践之一。八项研究评估了院前环境中的手套使用情况。总体而言，EMS提供者对手套使用的依从性似乎高于其他IPC指南。报告的最高依从率为100%（问卷研究），最低为52%（问卷研究）。但研究方法（问卷 vs. 观察）对结果影响显著。
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  手卫生（HH）： 手卫生是院前环境中最常被研究的实践，但缺乏标准化的评估方法。研究报告的依从率差异巨大。例如，在问卷研究中，接触患者后的依从率在67%至94%之间；而在直接观察研究中，该比率降至27%至72%。接触患者前的依从率甚至可低至1.1%。仅有两项研究按照WHO的“手卫生五个重要时刻”进行评估。
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  口罩、眼罩/护目镜和防护服： 关于这些个人防护装备（Personal Protective Equipment, PPE）的研究较少。现有证据表明，EMS提供者对口罩、眼罩和防护服的使用并不总是符合标准预防措施，其依从性明显受到患者是否存在传染病症状的影响。例如，一项研究发现，EMS提供者在转运疑似呼吸道传染病患者时更可能使用口罩。
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  表面消毒： 指救护车内部的清洁。四项研究探讨了EMS提供者对此实践的依从性。由于该程序通常在医院完成，理论上更易于直接观察，但研究数量依然有限。
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  设备消毒： 可重复使用设备的消毒是院前IPC的关键组成部分，但仅有三项研究专门评估了其依从性。担架是消毒最频繁的物品（55%），其他可重复使用设备（如背板、血压袖带、听诊器、颈托、夹板、心电图监护仪/除颤器及其导线、脉搏血氧仪、吸引器、LUCAS设备）的消毒率均未超过50%。

障碍

研究者将阻碍IPC依从性的因素归纳为三大类：个体障碍、组织障碍和操作障碍。这是本研究对文献的一个新颖贡献。

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  个体障碍： 最常见的是认为护理“低风险”患者时无需使用PPE，这反映了EMS提供者对无症状个体传播风险的认识不足。其他障碍包括遗忘、疲劳、对PPE的皮肤反应、担心影响患者舒适度等。
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  组织障碍： 这是最常被提及的障碍类型，表明EMS机构内的结构和系统性问题严重影响IPC依从性。最主要的问题是PPE供应不足（尤其在COVID-19期间凸显）以及培训/教育不足。六项研究强调了培训不足是导致依从性不佳的重要因素。此外，组织支持不力也影响了安全文化的建立。
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  操作障碍： 这类障碍与EMS工作性质本身相关。EMS提供者常在异常环境下工作，承受着时间和操作压力，PPE有时会影响临床操作或与患者沟通的能力，导致在关键时刻省略防护措施。这些障碍可能最难克服。

结论与讨论

本范围综述的结果表明，院前环境中EMS提供者对IPC实践的依从性存在显著不一致，且未达到理想水平。同时，EMS提供者在遵循IPC指南时面临着一系列复杂且多方面的障碍，这些障碍可系统性地归纳为个体、组织和操作三个层面。

值得注意的是，大多数纳入的研究依赖于自我报告的方法（如问卷）来评估依从性，这种方法可能因社会期望偏倚、回忆偏倚和反应偏倚而高估实际依从率，不能准确反映真实情况。例如，一项研究中，94%的受访者自称在转运患者后始终践行手卫生，但只有71.9%的人认为他们的同事会这样做，这清晰地展示了社会期望偏倚。因此，未来研究迫切需要采用直接观察法等方法来获取实时、客观的依从性数据。

本研究的意义重大。首先，它为EMS机构、政策制定者和研究者提供了关于院前感染控制现状的全面图景。研究结果提示，EMS机构应优先制定和实施全面的、基于证据的培训项目，强调IPC实践的重要性，并提供在院前环境中执行这些实践的实操训练。培训应定期、基于场景，并针对已识别的知识差距和障碍（如“低风险”情境下无需PPE的错误观念）进行定制。其次，EMS机构应建立监测依从性和识别改进领域的机制，例如定期审计和反馈。此外，解决资源限制、确保充足的组织支持和PPE供应至关重要，特别是在高需求时期。

尽管存在仅纳入英文文献可能引入语言偏倚、研究方法和测量方式不一限制结果可比性、以及主要依赖自我报告数据等局限性，但本综述通过全面的检索策略（包括数据库检索和参考文献手工检索），首次对EMS提供者IPC依从性的已发表文献进行了详细概述，提供了不同IPC实践依从性的深入数据，并收集了来自世界多地的数据，提供了院前护理环境中IPC实践的全球概览。

展望未来，该领域存在多个亟需填补的研究空白。未来研究应优先采用直接观察法来评估EMS提供者的实时IPC依从性，以弥补当前自我报告数据的不足。许多已发表研究处于COVID-19前时代，疫情是否对EMS提供者的IPC行为产生了持久影响，需要近期的研究来评估。现有研究往往只关注一两种IPC实践，目前尚无研究能对EMS提供者遵守一整套IPC指南的情况进行详细评估。此外，未来关于依从性障碍的研究应采用混合方法（Mixed-Methods Approach），即结合定量和定性数据，以更深入地理解这些复杂、多层面的障碍。

总之，这项范围综述系统地揭示了院前急救感染控制领域的现状与挑战。通过明确依从性的不足、识别多层面的障碍并为未来研究指明方向，该研究为开发有针对性的干预措施和政策以提升IPC依从性、最终保障EMS提供者和患者安全、提高EMS系统整体效能奠定了重要的知识基础。