儿童及年轻成人慢性主动脉瓣反流：心脏磁共振参数指导手术时机的新见解

《Cardiology in the Young》：Cardiac magnetic resonance parameters associated with surgery in a paediatric and young adult population with chronic aortic regurgitation

本研究针对儿童慢性主动脉瓣反流（AR）缺乏明确手术指征指南的现状，通过回顾性分析40例患者的心脏磁共振（MRI）数据，首次提出基于MRI参数的干预阈值。结果显示，主动脉瓣反流分数（RF）≥36%、左室收缩末期容积指数（ESVi）≥53 ml/m2等参数可有效区分手术与非手术组，为优化儿童AR手术时机提供了影像学依据。

　　

在儿童心脏病学领域，慢性主动脉瓣反流（Aortic Regurgitation, AR）的管理如同一场与时间的赛跑。这种疾病很少是原发性病变，更多见于因先天性主动脉瓣狭窄接受过主动脉瓣成形术的患儿——瓣膜发育不良导致关闭不全，左心室长期承受血液返流的负担，逐渐扩张，最终可能发展为不可逆的心功能损害。然而，当前指导手术时机的标准完全“移植”自成人指南，依赖于症状和二维超声心动图测量的左室尺寸。但儿童往往没有明显症状，且心室生长规律与成人存在本质差异，直接套用成人标准犹如试图用成人尺码为不断长高的孩子裁衣。更令人担忧的是，尽管心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance, MRI）在评估AR方面应用日益广泛，且已在法洛四联症术后慢性肺动脉瓣反流的管理中建立了基于容积和功能的指南，但对于AR，儿科群体中类似的指南仍是一片空白。这种决策依据的缺失，促使阿尔伯塔大学的研究团队开展了这项开创性研究，旨在探索心脏MRI参数能否为儿童和年轻成人慢性AR的手术干预提供客观、精准的“路标”。他们的研究成果发表在《Cardiology in the Young》上，为这一模糊地带投下了一束光亮。

研究人员为回答上述问题，主要采用了以下关键技术方法：首先，他们进行了一项回顾性研究，纳入了40名1-21岁、患有慢性AR（病程≥1年）的儿童和年轻成人，并根据其是否在MRI检查后1年内接受主动脉瓣手术分为两组。核心数据来源于西门子1.5T MRI扫描仪，利用CVI 42软件进行图像后处理。关键技术包括：平衡稳态自由进动序列电影成像，用于半自动勾画左室轮廓，计算并体表面积标准化后的左室舒张末期容积指数（EDVi）、收缩末期容积指数（ESVi）、射血分数（EF）及质量；相位对比速度编码电影成像，于肺动脉水平测量主动脉前向和反向血流，从而计算标准化反流容积和反流分数。

患者队列与基线特征

研究共纳入40名平均年龄15±5岁的患者，其中90%为二叶式主动脉瓣。两组患者（手术组与非手术组各20人）在年龄、体型、症状、心脏用药和既往干预史方面具有可比性，这确保了后续参数比较的基础相对均衡。

手术与非手术组MRI参数差异

比较两组患者的MRI数据发现，手术组患者的心脏负荷和返流严重程度显著更重。具体表现为：手术组患者的左室EDVi、ESVi、质量指数均显著大于非手术组，而EF则较低。更重要的是，直接量化返流程度的参数——主动脉瓣反流容积和反流分数，在手术组也显著更高。

MRI参数对手术决策的判别效能

接收者操作特征曲线分析揭示了不同MRI参数区分手术需求的能力强弱。

其中，主动脉瓣反流分数（RF）的判别能力最强，曲线下面积达0.93。以36%为截断值，其区分手术与否的敏感性和特异性均达到85%。左室ESVi的判别能力次之（曲线下面积0.89），截断值为53 ml/m²（敏感性85%，特异性70%）。其他有显著判别能力的参数依次为标准化反流容积、EDVi和EF。研究还发现，二维超声测量的左室径线与MRI测量的容积仅呈中度相关，提示线性测量存在局限性。

研究结论与意义

本研究首次在儿科及年轻成人慢性AR群体中，系统性地比较了手术与非手术患者的多种心脏MRI参数，并确定了具有高判别效能的截断值。结论明确指出，主动脉瓣反流分数是区分手术需求的最强指标，其最佳截断值为36%。其余参数按判别力强弱排序为：左室收缩末期容积指数（53 ml/m²）、标准化主动脉瓣反流容积（21 ml/m²）、左室舒张末期容积指数（120 ml/m²）和射血分数（59%）。该研究的意义重大。首先，它直面了儿科AR管理缺乏客观手术指征的临床困境。其次，它论证了心脏MRI量化参数（尤其是反流分数和左室容积）在指导手术时机方面相较于传统超声径线测量的潜在优越性。特别是左室ESVi展现出的高判别力，与成人研究和部分儿科研究结果一致，提示其更能反映心室功能和后负荷状态，可能是比EDVi更敏感的决策指标。此外，研究中大多数患者的EF仍在正常范围，强调不应仅以EF作为手术指征，而应更关注容积和反流参数的变化，以便在心功能发生不可逆损害之前早期干预。这对于需要终生管理瓣膜病变的儿童而言至关重要。当然，研究者也坦陈本研究的局限性，如回顾性设计、MRI数据对部分临床决策的可能影响以及缺乏术后随访MRI数据等。但毋庸置疑，这项研究为未来在前瞻性队列中验证MRI参数的预测价值、建立儿童特异性AR管理指南奠定了坚实的基础，有望帮助临床医生在儿童心脏病的漫长征程中，做出更及时、更精准的决策。