游离皮瓣毛发移植治疗头皮恶性肿瘤术后秃发：一项创新性病例报告

《Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology》：Hair Transplantation on Free Flap in a Patient with Malignant Scalp Neoplasms: A Case Report

本文报道一例采用分期毛囊单位提取术（FUE）在游离股前外侧皮瓣（ALT）上进行毛发移植的创新案例。患者因恶性纤维组织细胞瘤接受大面积头皮切除并行游离皮瓣修复后，面临严重秃发问题。研究团队通过两阶段手术（首次2,289个毛囊单位，二次2,571个毛囊单位），采用低密度移植（30–40 FU/cm2）、精准控制移植深度及肿胀液技术等关键适应策略，最终实现约70%的移植存活率，达到35 FU/cm2的完全覆盖密度。该案例为传统扩张器手术禁忌或拒绝的肿瘤术后秃发患者提供了微创修复新思路，凸显了兼顾肿瘤根治与生活质量提升的综合治疗价值。

　　

Abstract

本病例报告描述了一种针对恶性头皮肿瘤切除后游离皮瓣修复所致严重秃发的创新治疗方案。一名41岁女性复发性恶性纤维组织细胞瘤患者接受大面积头皮切除（10 cm × 21 cm缺损）后，采用游离股前外侧皮瓣进行修复。虽然皮瓣愈合良好，但继发秃发导致显著心理困扰，患者因有创性拒绝传统头皮扩张术。团队选择直接在皮瓣上实施分期自体毛发移植——鉴于皮瓣皮肤薄、皮下脂肪厚及血运受损，此操作极具技术挑战。采用毛囊单位提取术，首次手术（2,289个毛囊单位）在部分皮瓣切除后进行，第二次手术（2,571个毛囊单位）于18个月后实施。关键技术调整包括低密度移植（30–40 FU/cm2）、可控移植深度及使用肿胀液维持皮肤张力。随访显示毛囊存活率令人鼓舞（首次约60%，二次升至约70%），最终实现约35 FU/cm2的完全覆盖且无并发症。患者对自然美学效果表示高度满意。据我们所知，这是中国首例此类报告，全球仅第三例，证明当传统方法禁忌或被拒绝时，分期FUE移植是游离皮瓣上肿瘤术后秃发的可行微创解决方案。该技术为注重治愈与生活质量的患者拓展了修复选择。

Introduction

恶性肿瘤切除所致的大面积头皮缺损带来重大修复挑战。游离皮瓣移植，尤其是股前外侧皮瓣，已成为恢复组织完整性的有效方法。然而皮瓣修复后的继发秃发仍是关键问题，常导致心理困扰。传统治疗如头皮扩张术因有创性常被拒绝，凸显对微创毛发修复策略的需求。

头皮修复方案因缺损尺寸而异：小创面可用局部皮瓣或皮肤移植修复，而大缺损（通常直径>10 cm）需血管化游离皮瓣。股前外侧皮瓣因其可靠血供（旋股外侧动脉降支）、适中厚度及供区并发症少而受青睐。与背阔肌皮瓣或股薄肌皮瓣相比，股前外侧皮瓣对运动功能影响更小，并允许与颞浅血管无张力吻合。

游离皮瓣上毛发移植因皮瓣皮肤薄、皮下脂肪厚及血运受损而技术挑战大。既往研究报道有限：Levesque等报道髂骨瓣胡须重建，Veir等报道背阔肌皮瓣头皮毛发修复。本病例通过展示股前外侧皮瓣上成功FUE移植，拓展了文献记录，此为国内头皮修复首例。

Case Report

一名41岁女性患者因“头皮纤维组织细胞瘤术后复发，复发2个月”就诊。过去四年她已接受三次手术。

首次手术为头皮肿瘤切除及游离皮瓣修复。患者因初切后2个月复发入住上海交通大学医学院附属第九人民医院神经外科。经神经外科与整形外科联合会诊，行联合手术：头皮肿瘤扩大切除后采用游离股前外侧皮瓣覆盖。术前肿瘤尺寸约5 cm × 6 cm，增强MRI提示颅骨受累但无淋巴结转移。颈部超声未发现转移淋巴结。术前设计包括扩大头皮切除区9 cm × 20 cm，涵盖既往手术疤痕。基于高频彩色多普勒超声定位旋股外侧动脉降支血供、走行、体表位置及血流动力学特征，设计约10 cm × 22 cm椭圆形股前外侧皮瓣。术中切除肿瘤，受侵蚀颅骨（涉及外板）在扩大切除后用钛网覆盖。神经外科会诊确认安全切缘，植入钛网保护下方神经结构。术中冰冻切片确认切缘阴性后，最终缺损约10 cm × 21 cm。采用“会师法”切取皮瓣，此技术通过双侧解剖向术前多普勒确定的血管蒂汇聚，因患者皮肤松弛允许大腿供区直接无张力缝合。皮瓣转移覆盖创面，与受区血管（颞浅动静脉）吻合。术后多普勒监测确认皮瓣完全存活，12个月随访无复发，患者表示满意。患者无放疗史。

第二次手术为毛发移植。因患者美学要求高，大面积未遮掩秃发区导致生活困扰及自卑抑郁。为解决脱发问题就诊。鉴于秃发区面积大（约8 cm × 16 cm），曾建议“头皮扩张术”，但患者因创伤大、需两阶段手术而拒绝。遂推荐自体毛发移植。评估皮瓣血供及供区毛发质量后，告知患者游离皮瓣皮肤薄、皮下脂肪厚、血供差，可能需两次移植才能满意。经充分沟通权衡利弊后，选择自体毛发移植覆盖秃发区。因患者枕部头皮弹性高且有游离皮瓣跨越，无法行毛囊单位移植术（FUT），故选择毛囊单位提取术（FUE）获取毛囊单位。首次手术行部分皮瓣切除缩小秃发区2 cm，随后进行2,289个毛囊单位的FUE移植。局部肿胀麻醉，手术历时5小时。FUE采用直径0.8–1.0 mm打孔针，宝石刀打孔后植入，植入密度30–40 FU/cm2以避免血运受损。12个月随访显示移植存活率约60%，无毛囊炎或皮下囊肿等并发症。毛囊存活数在毛发镜下逐根计数。

第三次手术为加密移植。术后一年患者觉秃发区毛发密度低，未完全覆盖头皮。18个月后患者要求增加密度。第二次FUE手术在局部麻醉下移植2,571个毛囊单位，历时6小时。一年随访显示存活率约70%，实现约35 FU/cm2完全覆盖。患者对自然外观高度满意。患者未接受术后药物生发治疗。

Discussion

常见头皮恶性肿瘤主要包括鳞状细胞癌和纤维组织细胞瘤。扩大切除是标准手术治疗之一。通常头皮恶性肿瘤患者病程长、就诊晚或外院多次肿瘤切除，导致肿瘤侵犯范围大。扩大切除后创面多呈圆形或椭圆形，短径大于10 cm，长径大于15 cm。大面积头皮肿瘤手术治疗的难点在于切除后组织缺损的重建。因成人头皮皮肤坚韧，小创面可强行拉拢或局部头皮瓣修复，但大面积头皮创面难以用周围组织修复。且扩大肿瘤切除时常连骨膜一并切除，颅骨暴露，无法一期植皮覆盖。采用游离皮瓣重建头皮恶性肿瘤切除后大缺损是理想方法。

目前报道的皮瓣包括背阔肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、股薄肌肌皮瓣及腹壁下动脉穿支皮瓣等。有学者认为，与股前外侧穿支皮瓣相比，切取股薄肌和背阔肌皮瓣后对患者运动功能影响相对较大；腹壁下动脉穿支皮瓣人体仅有一个供区，应慎用，优先选择多替代供区的皮瓣。股前外侧穿支皮瓣降支可达约17 cm，斜支和横支血管可达约10 cm，允许与颞浅血管或面动静脉无张力吻合。股前外侧穿支皮瓣厚度适中，肥胖患者可修薄，转移至头皮后无局部臃肿，外观满意。此外该皮瓣动脉血供可靠，静脉血主要通过穿支血管蒂回流，无需额外吻合皮肤浅静脉，降低并发症发生率。

游离皮瓣修复创面后的继发秃发也是患者关注重点。烧伤整形科最常见继发秃发为瘢痕性秃发。瘢痕性秃发指永久性脱发伴毛囊不可逆损伤，毛囊区大量胶原纤维增生形成瘢痕。虽然游离皮瓣修复后继发秃发与瘢痕性秃发病因不同，但症状相同，治疗方法也一致，主要靠手术，包括传统手术方法如头皮缩减术和皮瓣修复，以及常见手术方法如皮肤软组织扩张术和毛发移植。尽管皮肤软组织扩张术曾是大面积继发秃发治疗金标准，但对头皮恶性肿瘤患者，因既往手术创伤巨大，患者常拒绝再次接受长期、高创伤手术，使毛发移植成为最佳选择。毛发移植比皮瓣转移和皮肤软组织扩张术更方便、治疗周期更短，且可按秃发区周围毛发特性移植，克服了皮瓣修复后毛发角度、方向、密度不一致的缺点，达到更好美学效果，还具有恢复期短、并发症少的优点。

毛发移植是一种从枕部头皮获取毛囊植入秃发区的手术方法。毛发移植发展已历两个世纪。1959年，Orentreich等提出“毛发移植供区优势理论”，奠定现代毛发移植理论基础。毛发移植也经历了从大移植物（区域皮片、环钻粗料）到小微型移植物的演变。1994年，Headington等提出毛囊单位概念，开启毛囊单位移植新时代。随着毛发移植技术不断发展，形成了以毛囊单位头皮条移植术（FUT）和毛囊单位提取术（FUE）为主流方法的理论体系。FUT是从枕部供区切取头皮条，在显微镜或放大镜下将头皮条分离成单个毛囊单位移植物，再移植到受区。FUE是用环钻在供区单个毛囊单位周围切割，中断毛囊单位与真皮中层周围组织的连接，然后完整取出毛囊单位移植到受区。两种技术相比，FUT更简单易掌握，但切取后分离毛囊单位工作量更大、耗时更长，需熟练团队完成。FUE具有创伤小、恢复快的优点。FUT曾是毛发移植技术金标准。2004年，ISHRS医师成员毛发移植手术中，FUT占93%，FUE仅占6%；随着FUE技术及设备发展完善，FUE比例逐年增加。至2014年，两种技术各占一半；到2019年，FUE已成为最常用技术，比例达66%，FUT约占30%，FUE与FUT联合手术约占4.20%。且在中国此现象更突出。近年来除少数大型公立医院外，极少机构使用FUT。

瘢痕厚度不均、质地不同、血循环条件差使得瘢痕上自体毛发移植本身具有挑战性，存活率普遍较低，可能需多次手术才能达到满意毛发密度。虽然游离皮瓣质地与瘢痕不同，但其皮肤薄、皮下脂肪厚、血循环差也需多次毛发移植才能增密达到满意效果。游离皮瓣上毛发移植手感类似阴毛移植区，皮瓣皮肤类似会阴部皮肤，更松弛柔软，因此受区需注射足量肿胀液维持适度皮肤张力，利于打孔植入。打孔方式可选择宝石刀先打孔后植入，或选择微针同时打孔植入，且打孔不宜过深或过浅，因皮瓣皮肤薄，植入过深会导致局部凹陷影响外观，过浅易造成“跳胚”现象。游离皮瓣受区与原生头皮在组织质地和血管化方面不同。股前外侧皮瓣皮肤薄、皮下脂肪厚，需精细控制移植深度以避免凹陷或“弹出”。低密度移植（30–40 FU/cm2）对预防缺血损伤至关重要。此点得到既往病例支持：Han等报道背阔肌皮瓣上1,500个毛囊单位移植存活率80–85%，而Sokoya等注意到前臂桡侧皮瓣上“合理”存活率。

迄今为止，有限病例探索了游离皮瓣上毛发移植。著名案例包括髂骨瓣胡须重建（Levesque, 2011）、背阔肌皮瓣头皮毛发修复（Zoran V, 2017）、前臂桡侧皮瓣应用（Sokoya, 2018）以及一例背阔肌皮瓣病例存活率80–85%（Han, 2024）。本报告是首例关于股前外侧皮瓣用于头皮重建的报道。新兴技术如ARTIA系统可能优化毛囊提取，但其在血运受损区域（如游离皮瓣）的作用尚未证实。

本研究报道一例头皮隆起性纤维肉瘤患者，经神经外科与整形外科会诊后行联合手术——头皮隆起性纤维肉瘤扩大切除+游离股前外侧皮瓣覆盖创面。术后所有皮瓣存活且血运良好。患者因皮瓣修复创面后继发秃发再次就诊。为以更小手术创伤实现更好毛发覆盖，我们分两次将4,860个毛囊单位移植到股前外侧皮瓣上。毛囊存活率高，患者非常满意。因此，毛发移植是治疗大面积头皮缺损后继发秃发的可行、简便且美观的方法。

Conclusion

对于头皮恶性肿瘤患者，既需通过扩大切除延长生存率，又需满足覆盖秃发区的美学需求。游离皮瓣结合多次自体毛发移植是良好选择，尤其毛发移植手术具有创伤小、恢复快、效果好等多重优势，值得临床推广。

Ethics and Consent Statement

已获得患者关于病例详情和图像发布的书面知情同意。无需进一步机构批准。

Disclosure

作者声明本工作无利益冲突。

Acknowledgments

我们感谢患者允许使用其照片和临床数据。