审查澳大利亚针对遭遇心理健康危机人士的急救人员临床实践指南

《Australasian Emergency Care》：Reviewing Australian paramedic clinical practice guidelines for persons experiencing a mental health crisis

澳大利亚各州急救服务临床实践指南（CPGs）对精神健康危机管理的规定存在显著差异，主要受地方立法影响。研究显示，CPGs多将精神健康问题归类为“行为障碍”，但缺乏系统文献支持，且在评估工具（如SAT）、约束措施（物理/机械/化学）和警方协作流程上存在地域差异。尽管均强调非约束性优先和风险分层，但镇静药物使用权限和标准差异较大。研究建议加强跨机构资源整合和循证实践，以提升指南的规范性和可操作性。

　　在澳大利亚，随着医疗服务模式的变化和精神健康立法的演进，急救人员在处理精神健康危机中的角色得到了扩展。这一变化反映了临床实践指南（CPGs）对精神健康护理的重视，同时也凸显了不同急救服务之间在精神健康护理实践上的差异。CPGs作为指导临床实践的重要工具，不仅为急救人员提供了处理精神健康危机的框架，还反映了组织内部的知识结构、实践规范和伦理考量。

### 临床实践指南的作用与特点

临床实践指南（CPGs）是“基于科学发展的声明，以帮助医疗从业者和患者做出适当的护理决策”（p.2）。这些指南通常在特定的组织背景下制定，体现了该组织对知识传播、生产和再生产的接受方式。不同组织的文档往往遵循特定的格式和内容结构，使得文档分析成为一种系统的方法，能够对内容进行深入解读和比较。CPGs的内容不仅涵盖护理流程，还涉及法律和伦理框架，这些内容对于指导急救人员的实践至关重要。

### 精神健康立法对CPGs的影响

精神健康立法对CPGs的制定和实施具有直接的影响。例如，所有州和领地都制定了各自的法律，以指导急救人员在处理精神健康问题时的行为和责任。除了西澳大利亚（WA）和维多利亚州（Victoria），其他州和领地允许急救人员在没有患者同意的情况下，对疑似精神疾病的人进行转运，前提是他们被认为处于风险或可能对他人造成风险，并且缺乏做出决策的能力。这种立法背景下的差异导致了不同地区在精神健康护理实践上的不同处理方式。

此外，精神健康立法还反映了更广泛的伦理考量，这些考量在国际人权文件中得到了体现。例如，《联合国残疾人权利公约》（CRPD）强调了患者知情决策的能力，并倡导以最不具限制性的方式提供护理。这些国际人权文件对立法产生了影响，进而影响了CPGs的制定，例如促进了对患者法律能力的评估以及对限制性措施的使用进行了规范。

### 精神健康状况的评估与处理

在CPGs中，精神健康状况的评估是核心内容之一。尽管没有统一的评估工具被推荐，但各急救服务普遍推荐评估患者的外貌、行为、言语、情绪、思维内容、感知、认知、洞察力和判断力。部分服务还特别强调了评估患者是否具有自杀倾向和行为，以及对患者当前所处环境和情境的全面了解。这种评估的复杂性使得急救人员在处理精神健康危机时需要具备较高的临床判断能力。

在处理精神健康危机时，急救人员通常会采用非对抗性的沟通策略，如保持冷静、使用非威胁性的语言和肢体语言、表达同理心、积极倾听等。这些策略有助于缓解患者的情绪，减少冲突的发生。然而，由于精神健康危机的多样性和复杂性，这些策略的实施往往需要根据具体情况灵活调整。因此，CPGs在这一领域更多地提供了指导性框架，而不是具体的处方。

### 化学和物理限制措施的使用

在处理严重精神健康危机时，急救人员可能会使用物理限制、机械限制或化学限制。例如，西澳大利亚（WA）的急救服务允许在必要时使用物理限制，但机械限制仅限于警方使用。其他服务则在使用化学限制时，根据患者的激越程度选择不同的药物，如奥兰扎平（Olanzapine）用于轻度至中度激越，而地西泮（Diazepam）、氯丙嗪（Droperidol）和咪达唑仑（Midazolam）则用于中度至重度激越。在某些情况下，如严重安全风险，可能需要使用氯胺酮（Ketamine）进行镇静。这些限制措施的使用通常受到法律和伦理规范的约束，并且需要急救人员具备相应的资质和技能。

### 临床实践指南的制定与更新

CPGs的制定和更新通常涉及多个步骤，包括初始识别和审查文档、深入阅读和内容分类，以及对内容的解释和进一步的分类细化。在某些服务中，如昆士兰（QAS）和维多利亚（AV），CPGs的制定过程公开透明，并且参考了国际认可的评估工具，如AGREE II。这种透明度有助于提高CPGs的可信度和适用性。

然而，许多CPGs并没有提供系统的文献综述，而是依赖于共识性建议。这可能是由于资源和专业知识的缺乏，尤其是在较小的急救服务中。因此，不同地区的CPGs在内容和结构上存在差异，但都涵盖了精神健康危机护理的核心要素。

### 临床实践指南的局限性

尽管CPGs为急救人员提供了重要的指导，但它们在实际应用中也存在一定的局限性。首先，CPGs的制定往往依赖于组织内部的资源和专业知识，这可能导致某些服务在制定CPGs时参考其他地区的指南，从而影响其质量和适用性。其次，CPGs作为“活文档”，需要不断更新和修订，这使得当前的研究结果可能在未来变得过时。因此，对于CPGs的持续研究和评估是必要的，以确保其能够适应不断变化的法律和临床环境。

### 未来研究方向

为了更好地理解精神健康护理在急救环境中的发展，未来的研究可以集中在以下几个方面：

1. **立法与临床实践的互动**：进一步探讨精神健康立法如何影响急救人员的日常决策和护理实践，以及不同地区的法律差异如何导致护理方法的不同。
2. **CPGs的系统评估**：对CPGs的制定和更新过程进行系统评估，以确定其是否基于充分的临床证据，并探讨如何提高CPGs的质量和适用性。
3. **培训与教育**：研究急救人员在精神健康护理方面的培训和教育，包括如何提高他们的沟通能力和临床判断力，以及如何应对精神健康危机的复杂性。
4. **跨服务合作**：探讨不同急救服务之间如何共享资源和知识，以促进CPGs的标准化和一致性，从而提高整体护理质量和患者安全。

总之，精神健康危机的处理是一个复杂的过程，涉及法律、伦理、临床和社交等多个方面。CPGs在这一过程中起到了重要的指导作用，但它们的制定和更新需要更多的资源和专业知识。通过进一步的研究和合作，可以提高CPGs的质量和适用性，从而更好地支持急救人员在处理精神健康危机时的决策和实践。