院前高级生命支持与基础生命支持：一项比较新西兰严重创伤患者出院存活率的队列研究

《Australasian Emergency Care》：Prehospital advanced versus basic life support: A cohort study comparing survival to hospital for major trauma patients in New Zealand

生存至医院的益处存在不确定性，但临床判断和公平性支持预医院高级生命支持（ALS）的持续应用。

　　本研究由新西兰的几位科学家共同完成，旨在探讨新西兰急救医疗服务体系（Emergency Medical Service, EMS）在重大创伤患者急救过程中使用高级生命支持（Advanced Life Support, ALS）与基础生命支持（Basic Life Support, BLS）之间的关系，以及其对患者生存至医院的影响。研究团队由Nicola Campbell、Rebbecca Lilley、Gabrielle Davie、Kate Morgaine、Bridget Dicker和Bridget Kool组成，他们来自奥塔哥大学医学与健康科学学院，专注于新西兰的创伤预防研究。研究背景显示，全球每年因意外伤害死亡的人数超过300万，而新西兰的创伤相关死亡率和严重非致命性伤害住院人数也相当可观，这凸显了在急救医疗中提升重大创伤患者生存率的重要性。

### 研究背景与意义

研究指出，尽管在许多国家已有大量关于ALS与BLS对创伤患者生存率影响的研究，但结果却存在显著的不一致性。这种不一致不仅源于不同研究之间的异质性，还与研究中可能存在的混杂因素有关。例如，某些荟萃分析显示，与BLS相比，ALS在创伤患者中的生存优势并不明显。因此，对于新西兰的EMS体系而言，是否存在明确的生存获益仍然存在疑问。本研究正是基于这一背景，尝试从全国范围内的重大创伤患者数据出发，结合定量分析与定性访谈，探索ALS在实际临床应用中的价值及其对EMS实践的潜在影响。

研究团队采用了一种混合方法的解释性设计，即先进行定量分析，再通过定性访谈对结果进行深入解读。这一设计允许研究者从统计学层面了解ALS与BLS对生存率的影响，同时通过临床领导者的视角揭示实际应用中的一些关键因素。研究的数据来源是新西兰创伤登记系统，涵盖了2016年12月至2018年11月期间由新西兰两家主要道路EMS服务提供者（Hato Hone St John和Wellington Free Ambulance）接诊的重大创伤患者。研究者通过分析这些数据，试图厘清在不同患者群体中，ALS是否能够带来显著的生存优势。

### 定量研究结果

研究共纳入1118名患者，其中661名（59%）接受了ALS，其余457名（41%）仅接受BLS。在这些患者中，仅有52人（5%）未能生存至医院。定量分析结果显示，接受ALS的患者生存至医院的几率是接受BLS患者的1.5倍，但这一结论的置信区间较宽，表明统计学上的不确定性仍然存在。换句话说，虽然理论上ALS可能提高生存率，但这种提升的程度并不明确，甚至可能在某些情况下低于BLS的效果。

这一发现与以往的一些研究结论形成对比。例如，有研究表明，在某些情况下，接受ALS的患者生存率并没有显著提高，而另一些研究则认为ALS在特定情境下具有一定的临床价值。这种不一致可能源于研究方法的不同，比如不同国家的EMS体系在人员培训、资源分配和患者转运策略上存在差异，导致结果难以直接比较。此外，研究中还发现，患者是否接受ALS与其年龄、性别、种族、创伤类型和临床状态密切相关。例如，接受ALS的患者中，有更高比例的患者患有创伤性脑损伤（TBI）或处于临床休克状态，这可能意味着在某些特定情况下，ALS的使用是必要的。

研究还关注了患者转运时间和直升机介入对生存率的影响。结果显示，接受ALS的患者中，有更高比例的患者被安排使用直升机进行转运，这可能与ALS的复杂性和对高级医疗设备的需求有关。然而，平均激活时间（即从接警到救护车出发的时间）在ALS和BLS患者之间没有显著差异，这表明EMS的响应速度在两种治疗方式中是相似的。尽管如此，研究者认为，对于重大创伤患者而言，选择合适的医院进行后续治疗同样重要，而这一点往往取决于现场的临床判断。

### 定性研究结果

在定性研究部分，研究团队对五位临床领导者进行了半结构化访谈，以探讨定量分析结果的临床意义。访谈结果揭示了两个主要主题：**临床判断**和**证据的使用**。这些主题不仅反映了实际临床实践中对ALS的态度，也揭示了不同群体对ALS的理解和期望。

首先，**临床判断**被认为是决定是否提供ALS的关键因素。许多临床领导者强调，尽管定量研究未能提供明确的生存优势，但在实际操作中，EMS人员会根据患者的临床表现和现场情况做出判断。例如，对于那些预计会迅速恶化的患者，或者需要复杂生命支持措施的患者，临床人员倾向于使用ALS。此外，一些受访者提到，**患者转运至合适的医院**是决定是否提供ALS的重要因素。如果患者被送往缺乏相应专科资源的医院，即使接受了ALS，也可能无法获得最佳治疗效果。

其次，**证据的使用**在讨论中也占据重要位置。尽管定量研究显示生存率的提升并不显著，但一些受访者认为，这并不意味着ALS没有临床价值。他们指出，定量研究在急救医学中往往面临挑战，因为急救环境复杂多变，很难进行严格的随机对照试验。因此，临床判断和专家意见在实际决策中仍然发挥着重要作用。此外，受访者还提到，**在不同地区提供ALS的公平性**是需要关注的问题。例如，农村地区的患者可能因为缺乏具备ALS资质的急救人员而无法获得同等质量的急救服务，这可能加剧医疗资源分配不均的问题。

### 研究结论与未来方向

综合定量与定性研究结果，研究团队得出结论：尽管在人口层面上没有明确证据表明ALS能显著提高重大创伤患者的生存率，但临床实践中仍然广泛使用ALS，并认为其具有重要的临床和公平性价值。这种“**临床与统计的张力**”反映了急救医学在实际操作中面临的挑战：一方面，统计学结果可能不足以支持大规模的政策调整；另一方面，临床经验表明，在某些情况下，ALS的使用确实能够改善患者的预后。

此外，研究还指出，当前的定量分析仅关注了生存率这一单一指标，而忽略了其他重要的临床结果，如**残疾率、生活质量**和**医疗公平性**。因此，未来的研究应考虑这些更广泛的结局指标，以更全面地评估ALS的实际效果。同时，研究也建议，应进一步探讨如何在农村地区提高ALS的可及性，以及如何通过改进转运系统，确保重大创伤患者能够及时抵达具备高级创伤救治能力的医院。

### 研究的局限性与启示

尽管本研究提供了有价值的见解，但其结果仍受到一些局限性的制约。首先，样本量相对较小，且部分数据缺失，这可能影响研究的统计效力。其次，虽然使用了倾向评分方法来减少混杂因素的影响，但这种方法仍然无法完全消除未测量的混杂变量，例如患者到达医院的路程距离和医疗资源分布情况。此外，研究未纳入直升机转运过程中进行的ALS干预，这可能对结果产生一定影响。

本研究的结果对于新西兰的EMS实践具有重要的启示意义。它表明，在缺乏明确生存获益证据的情况下，仍需依赖临床判断来决定是否提供ALS。同时，它也强调了在不同地区提供公平医疗资源的重要性。因此，未来的研究应关注如何通过政策和技术手段，提高农村地区ALS的可及性，并确保所有重大创伤患者都能获得最佳的急救和后续治疗。

总之，这项研究不仅揭示了ALS在新西兰EMS体系中的实际应用情况，也指出了定量研究与临床实践之间的张力。它强调了在急救医学中，**临床判断**和**证据的综合考量**对于患者预后的重要性，同时也为未来的研究方向提供了参考。