比较未使用过阿片类药物与曾使用过阿片类药物的外科患者在出院时总吗啡毫克当量的差异：一项单中心回顾性队列研究

《BJA Open》：Comparison of total morphine milligram equivalents at hospital discharge between opioid-naive and opioid-experienced surgical patients: a single-centre retrospective cohort study

慢性阿片类药物使用者的术后疼痛管理需求显著高于未使用者，术中瑞莫司坦用量及术后PCA（患者自控镇痛）剂量均与其术前用药剂量呈正相关，性别和年龄对镇痛需求有调节作用

　　在当前医学研究中，术后疼痛管理已成为一个重要的议题，特别是在应对日益严重的阿片类药物滥用问题的背景下。随着越来越多的患者在术前已有长期使用阿片类药物的历史，如何科学、合理地制定术后镇痛方案，以满足其独特的镇痛需求，同时避免过度依赖阿片类药物，成为临床医生和研究人员关注的焦点。本研究旨在探讨术前使用阿片类药物经历对术后镇痛需求及出院时阿片类药物处方量的影响，并评估术中使用瑞芬太尼与术后镇痛需求之间的关系。通过回顾性分析单中心的手术患者数据，研究发现术前阿片类药物使用者在出院时需要的阿片类药物剂量显著高于从未使用过阿片类药物的患者，这提示术前药物使用史对术后镇痛管理具有重要影响。

### 研究背景与意义

阿片类药物的滥用问题在全球范围内日益严重，已成为公共卫生领域的重要挑战之一。特别是在术前已长期使用阿片类药物的患者中，其术后疼痛管理的需求往往更加复杂。这类患者可能因长期使用而产生药物耐受性或阿片类药物诱发的高敏反应，导致术后镇痛效果不佳或镇痛剂量需求增加。因此，术前阿片类药物使用史不仅影响术后疼痛管理的策略，还可能影响出院时的药物处方量。为了更好地理解这一现象，本研究选取了2016年至2023年间接受静脉患者自控镇痛（PCA）治疗的406名患者，分析其术前是否使用阿片类药物对术后镇痛需求及出院处方的影响。

术后疼痛管理的有效性直接关系到患者的康复质量。PCA作为一种常用的术后镇痛方法，能够帮助患者更自主地控制疼痛，提高镇痛效果并减少医护人员的工作负担。然而，PCA使用过程中涉及的阿片类药物剂量往往较高，可能增加患者对阿片类药物的依赖性。因此，如何在确保镇痛效果的同时，减少阿片类药物的使用量，是当前临床研究的重要方向之一。此外，术中使用瑞芬太尼等阿片类药物，可能对术后镇痛需求产生影响，尤其是对术前已有阿片类药物使用史的患者而言，其术后阿片类药物需求可能显著增加。

### 研究方法与设计

本研究采用回顾性单中心队列研究设计，纳入了接受静脉PCA治疗的患者数据，排除了创伤患者和接受神经阻滞、区域麻醉或外周神经阻滞的患者，以确保研究结果的代表性。研究对象包括计划性择期手术和非创伤性急诊手术患者，如腹腔手术等。术前阿片类药物使用者被定义为在手术前至少连续使用阿片类药物三个月的患者，而术前未使用阿片类药物的患者则被归为“阿片类药物未使用者”。

在研究过程中，所有患者均按照医院的标准麻醉方案进行治疗，术中使用目标控制输注（TCI）泵，根据手术类型和患者个体差异调整麻醉药物剂量。术后镇痛主要通过静脉PCA实现，使用的药物包括吗啡和芬太尼，其剂量根据患者的疼痛控制需求进行调整。为了统一分析标准，研究将所有阿片类药物剂量转换为吗啡毫克当量（MME），以便更直观地比较不同药物之间的镇痛效果。

研究的主要终点是出院时的阿片类药物处方量（以MME为单位），次要终点包括术中瑞芬太尼的使用量和术后PCA的阿片类药物使用量。通过多变量线性回归分析和置换检验，研究者评估了术前阿片类药物使用史、术中瑞芬太尼剂量、术后PCA使用量等变量对术后阿片类药物需求的影响。研究结果表明，术前阿片类药物使用者在出院时所需的阿片类药物剂量显著高于未使用者，且术后PCA使用量也明显增加。

### 研究结果与分析

研究结果显示，术前有阿片类药物使用史的患者在出院时所需的阿片类药物剂量平均为63.5 MME/天，而未使用者仅为9.4 MME/天，显示出6.7倍的差异（P<0.001）。这一结果表明，术前阿片类药物使用史是术后镇痛需求的重要预测因素。此外，术前阿片类药物使用者的术后PCA使用量也显著增加，平均为207 MME/天，而未使用者为126 MME/天，显示出52.0 MME/天的差异（P=0.009）。这说明，术前药物使用史不仅影响出院时的阿片类药物处方量，还对术后镇痛策略的选择和剂量调整产生影响。

研究还发现，术前阿片类药物使用量与术后PCA使用量之间存在显著的正相关关系。每增加1个术前MME单位，术后PCA的使用量平均增加0.9 MME/天（95% CI 0.2–1.6 MME/天，P=0.017）。这表明，术前药物使用量可以作为术后镇痛剂量调整的重要参考指标。此外，术前阿片类药物使用史对术中瑞芬太尼剂量也有显著影响，术前使用者的瑞芬太尼使用量平均为1885 μg，而未使用者为1465 μg，显示出403.1 μg的差异（P<0.001）。这提示术前药物使用史可能影响术中麻醉药物的选择和剂量调整。

在研究中，年龄和性别也被发现是影响术后阿片类药物需求的重要因素。年龄每增加1岁，术后PCA的使用量减少1.8 MME/天（95% CI ?2.98到?0.61，P=0.003），而女性患者术后PCA的使用量平均比男性患者减少165.5 MME/天（95% CI ?269.7到?61.3，P=0.002）。然而，年龄和性别之间的交互作用也显示出重要影响，女性患者的术后PCA使用量随年龄增长而增加，这可能与性激素对疼痛感知和阿片类药物代谢的影响有关。这些结果提示，在术后镇痛方案制定过程中，需要综合考虑患者的年龄、性别以及术前药物使用史等多方面因素。

### 讨论与临床意义

本研究的发现对临床实践具有重要意义。首先，术前阿片类药物使用史是术后镇痛需求和出院处方量的重要预测因素。这意味着，术前已使用阿片类药物的患者可能需要更精细的术后镇痛策略，以确保其疼痛得到有效控制，同时避免过度使用阿片类药物。其次，术后PCA的使用量与术前阿片类药物使用量之间存在显著的正相关关系，提示术前药物使用量可以作为术后镇痛剂量调整的参考依据。此外，术中瑞芬太尼的使用量与术后阿片类药物需求之间也存在一定的关联，这可能与瑞芬太尼对术后疼痛感知的影响有关。

从临床角度来看，这些结果强调了术前评估的重要性。术前对患者的阿片类药物使用史进行系统记录和分析，有助于制定个性化的术后镇痛方案，提高镇痛效果并减少不必要的药物使用。此外，研究还发现，年龄和性别在术后阿片类药物需求中起到一定作用，这提示在制定镇痛方案时，应考虑到患者的个体差异，以实现更精准的疼痛管理。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了重要的临床见解，但其局限性也不容忽视。首先，研究为回顾性单中心研究，可能存在选择偏倚和信息偏倚，如数据缺失或不准确等问题。其次，研究未纳入非阿片类药物的使用情况，如非甾体抗炎药（NSAIDs）和非阿片类镇痛药物，这些药物对术后疼痛管理可能产生重要影响。因此，未来的研究需要进一步探讨不同镇痛药物之间的相互作用，以及如何在术后镇痛方案中更好地整合非阿片类药物，以实现更全面的疼痛管理。

此外，本研究的结果表明，术前阿片类药物使用史和术后PCA使用量之间存在显著关联，但这一关联是否具有普遍性仍需进一步验证。由于本研究未涵盖所有类型的手术，因此其结论可能不适用于其他手术类型。未来的研究可以扩大样本范围，纳入更多类型的手术，以提高研究结果的普遍适用性。

### 结论与建议

综上所述，术前阿片类药物使用史是术后镇痛需求和出院处方量的重要预测因素。术前使用者在出院时所需的阿片类药物剂量显著高于未使用者，且术后PCA的使用量也明显增加。这提示，在术后镇痛方案制定过程中，应充分考虑患者的术前药物使用史，并根据个体差异进行调整。此外，年龄和性别在术后阿片类药物需求中也起到一定作用，提示在制定镇痛方案时，应综合考虑这些因素。

为了优化术后镇痛管理，建议采用多模式镇痛策略，结合非阿片类药物和区域麻醉技术，以减少对阿片类药物的依赖。同时，术前对患者的药物使用史进行详细评估，并将其纳入镇痛方案制定过程中，有助于实现更精准的个体化镇痛管理。未来的研究应进一步探讨不同镇痛药物之间的相互作用，以及如何在术后镇痛方案中更好地整合非阿片类药物，以提高镇痛效果并减少阿片类药物的使用风险。