微创左胰腺切除术预防性引流的疗效比较：一项回顾性队列研究

《Current Problems in Surgery》：Surgical Outcomes of minimally invasive left pancreatectomy with and without prophylactic drainage

本研究针对微创左胰腺切除术(LP)中预防性引流的临床价值展开探讨。通过回顾性分析2010-2020年102例病例，发现未引流组在术后并发症（26.7% vs 47.2%）、胰腺瘘（20.0% vs 38.9%）、腹腔积液（16.7% vs 38.9%）和再入院率（10.0% vs 34.7%）等方面均显著优于引流组。结果表明选择性引流策略可能优于常规引流，为LP术式优化提供了重要循证依据。

　　

胰腺癌作为消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。在巴西，每年约有10,980例新发病例，相当于每10万男性5.00例、每10万女性5.15例的发病风险。左胰腺切除术(left pancreatectomy, LP)是治疗胰腺体尾部肿瘤及其他良性病变的重要外科手段，然而传统开腹手术创伤大、恢复慢，促使微创技术(minimally invasive procedure, MIP)在胰腺外科领域的应用日益广泛。

微创胰腺切除术包括腹腔镜、机器人辅助及杂交技术等多种方式，相比开腹手术具有术后疼痛轻、出血少、住院时间短等优势。但胰腺手术本身复杂度高，术后并发症如胰腺瘘(pancreatic fistula)、腹腔积液(abdominal fluid collection)、手术部位感染等发生风险较大，特别是胰腺瘘可能继发腹腔感染、脓毒症甚至死亡，成为困扰外科医生的主要难题。其中，关于是否常规放置预防性引流(prophylactic drainage)这一传统做法，近年来争议不断。支持者认为引流有助于早期发现和处理并发症，反对者则指出引流管本身可能成为感染通路并增加并发症风险。

在此背景下，巴西研究团队在《Current Problems in Surgery》发表了关于微创左胰腺切除术伴或不伴预防性引流的手术结局比较研究。该研究回顾性分析了2010-2020年间102例接受微创LP的患者资料，旨在评估预防性引流对术后并发症的影响，为这一临床争议提供循证医学证据。

研究方法上，本研究采用单中心回顾性观察性设计，经伦理委员会批准（批号：4.995.057）。纳入标准为18岁以上接受微创LP的患者，排除在他院手术者。研究使用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版进行TNM分期，采用Clavien-Dindo分级评估术后并发症严重程度。统计分析使用SPSS软件，定量数据以均值±标准差表示，分类变量比较采用卡方检验或Fisher精确检验，显著性水平设定为p<0.05。

结果

患者基线特征

研究期间共进行255例胰腺手术，最终纳入102例微创LP。手术高峰出现在2016年（20例，19.6%），患者平均年龄57.49岁，女性占优（68例，66.7%）。ECOG体能状态评分为0分者占90.5%（95例），ASA麻醉风险分级显示I级24例（23.5%）、II级68例（66.7%）、III级10例（9.8%）。合并症方面，69例（67.6%）患者至少有一种基础疾病。

手术相关数据

所有手术均采用腹腔镜技术，中转开腹率为6.9%（7例），原因包括膈肌损伤、出血或肝结节等。恶性病变手术分期显示早期（I-II期）占57.9%（59例），晚期（III-IV期）占9.8%（10例），良性病变占32.4%（33例）。病理类型以神经内分泌肿瘤(NET)最常见（41例，40.2%）。平均手术时间265.88分钟，中位时间240分钟，平均估计失血量182.67ml。输血需求较低，红细胞输注仅3例（2.9%）。

术后结局

35例（34.3%）出现手术并发症，按Clavien分级：I级1例（1.0%）、II级23例（22.5%）、III级15例（14.7%）、IV级3例（2.9%），无死亡病例。胰腺瘘发生率为33.3%（34例），腹腔积液为33.3%（34例）。引流组（72例，70.6%）与非引流组（30例，29.4%）比较显示，两组在总体并发症（47.2% vs 26.7%，p=0.043）、胰腺瘘（38.9% vs 20.0%，p=0.051）、腹腔积液（38.9% vs 16.7%，p=0.023）和再入院率（34.7% vs 10.0%，p=0.008）方面均存在显著差异，且均以非引流组为优。

讨论与结论

本研究证实微创LP在专科中心是安全可行的，总体并发症发生率34.3%与国际文献报道相符。特别值得注意的是，非引流组在多项关键指标上表现优异，这与van Bodegraven等人的多中心随机对照研究结果一致，后者同样发现非引流组在主要并发症（Clavien-Dindo≥III级）和临床相关胰腺瘘（B/C级）方面具有优势。

尽管EGUMIPS共识目前仍建议根据患者、胰腺和手术风险个体化决定引流策略，但本研究为"选择性不引流"方案提供了有力支持。对于低风险患者，避免常规引流可能减少并发症发生，缩短住院时间，降低医疗成本。

研究局限性包括其回顾性设计可能存在的选择偏倚，以及随着影像技术进步导致的早期肿瘤检出率增加，可能影响并发症发生率评估。未来需要前瞻性随机研究进一步验证这些发现。

综上所述，本研究为微创左胰腺切除术的引流策略提供了重要临床证据，支持在严格选择病例的基础上采用选择性引流策略，这有望优化患者术后恢复进程，改善手术整体质量。