维持性血液透析患者并发多发性脊柱棕色瘤致胸髓压迫的诊疗分析

《Journal of Surgical Case Reports》：Multiple spinal brown tumors presenting as compressive thoracic myelopathy in a patient on maintenance hemodialysis

本刊推荐：针对慢性肾脏病继发严重甲状旁腺功能亢进（SHPT）引发的罕见脊柱病变，研究人员通过多模态影像学与病理学检查，确诊一例以胸髓压迫为表现的棕色瘤病例。研究证实肿瘤切除联合术后钙剂与骨化三醇干预可有效控制PTH水平（从713.6 pg/mL降至108 pg/mL），为终末期肾病（ESRD）患者脊柱病变的鉴别诊断及手术时机选择提供重要临床依据。

　　

在慢性肾脏病（CKD）患者群体中，继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）如同一颗潜伏的定时炸弹，随着肾功能不可逆地衰退，钙磷代谢紊乱持续加剧，最终引爆骨骼系统的危机。当甲状旁腺激素（PTH）长期处于高位水平，骨骼会像被白蚁蛀空的梁柱般脆弱，其中一种罕见却凶险的并发症——棕色瘤（brown tumor），可能悄然侵蚀脊柱结构，甚至压迫脊髓造成不可逆的神经损伤。尽管现代医学通过早期筛查已显著降低其发生率，但一旦发生脊柱受累，往往意味着病情已进展至危重阶段。

近日发表于《Journal of Surgical Case Reports》的一篇病例报告，揭示了一位长期接受维持性血液透析的患者如何因多发性脊柱棕色瘤陷入胸髓压迫的险境，又如何通过多学科协作化险为夷。这项研究不仅为临床医生敲响警钟，更通过详实的诊疗数据为类似病例提供了标准化管理范本。

研究人员主要运用了以下关键技术方法：首先通过磁共振成像（MRI）精准定位胸椎T2-T3节段的占位性病变；其次采用组织病理学检查明确病变中特征性的梭形纤维母细胞、破骨样多核巨细胞及含铁血黄素沉积；同时利用Tc-99m sestamibi单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描（SPECT/CT）评估甲状旁腺增生状态；最终结合实验室动态监测PTH、钙、磷等指标变化指导药物治疗。

病例特点

患者为47岁男性，具有15年IgA肾病病史及两次肾移植失败经历，自2020年起依赖维持性血液透析。其进行性加重的上背部疼痛与神经系统体征（双下肢轻瘫、感觉减退等）提示胸髓受压的紧急状况。

影像学发现

MRI清晰显示T2椎体棘突与T3椎体右侧椎弓板的膨胀性骨质破坏病灶，病灶突入椎管导致脊髓受压并伴髓内软化改变。这种多节段脊柱受累的表现在棕色瘤中极为罕见。

实验室与病理验证

患者PTH水平高达713.6 pg/mL（正常值上限的10倍以上），伴随低钙血症（2 mmol/L）与碱性磷酸酶（ALP）升高（181 U/L）。病理标本可见出血区域与间质内含铁血黄素沉积，无核分裂象或异型性，据此排除恶性肿瘤可能。

治疗策略与随访

团队采取肿瘤切除+椎管减压+后路脊柱稳定性手术的联合方案，术后辅以骨化三醇（250 mcg tid）与碳酸钙（1000 mg tid）规范治疗。4个月后PTH降至250 pg/mL，6个月时进一步改善至108 pg/mL，ALP等指标同步复常，且无临床症状复发。

讨论与启示

本研究凸显三个关键临床要点：第一，脊柱棕色瘤虽属良性病变，但其空间占位效应可能导致灾难性神经功能缺损，早期手术干预是阻断病情恶化的关键；第二，甲状旁腺增生评估中，SPECT/CT无显著放射性示踪剂摄取的特征可与腺瘤相鉴别；第三，根据KDIGO指南，终末期肾病患者PTH控制目标应为正常上限2-9倍，本案例的药物治疗方案成功将指标稳定于此区间。

该病例为慢性肾脏病管理提供了重要警示——当患者出现脊柱病变时，即使罕见如棕色瘤也应纳入鉴别诊断体系。通过影像学、生化检测与病理学的"三驾马车"协同驱动，方能实现精准诊疗。而手术干预与代谢调控的有机结合，不仅挽救了患者的神经功能，更开创了终末期肾病骨骼并发症个体化治疗的新范式。