墨西哥卫生体系普适性挑战：结构性不平等、制度分割与矛盾性改革

《Gaceta Sanitaria》：México frente a la universalidad en salud: desigualdad, segmentación y reformas contradictorias

本文聚焦墨西哥卫生体系构建普适性系统的结构性障碍，分析了社会不平等、制度分割与碎片化以及INSABI和IMSS-BIENESTAR等矛盾性改革的影响。研究指出，墨西哥卫生体系长期受困于历史遗留的劳动力分层和低公共投入，导致卫生成果落后于地区平均水平。作者提出，唯有基于公民资格、统一筹资和有效国家主导的深度制度转型，方能构建真正普适、公平的卫生系统，对推进社会正义具有重大意义。

　　

在拉丁美洲，墨西哥作为一个重要的经济体，其卫生体系的建设却长期面临严峻挑战。尽管该国在2003年推出了旨在扩大覆盖面的Seguro Popular（大众保险）计划，并在名义上实现了较高的参保率，但深层次的结构性问题——如根植于殖民历史的社会不平等、基于就业状态的制度分割以及系统性的资金不足——始终制约着其向真正普适性卫生系统的转型。更令人担忧的是，近年来的政策反复，如2020年创建Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) 并在两年后将其替换为Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-BIENESTAR)，不仅未能解决根本问题，反而加剧了系统的不稳定性和脆弱性。这些问题使得墨西哥的卫生投入（仅占GDP的5.7%）和关键健康指标（如75岁的期望寿命和42.1/10万的孕产妇死亡率）均落后于许多区域邻国，凸显了进行系统性分析的紧迫性。为此，研究人员Sergio Meneses-Navarro在《Gaceta Sanitaria》上发表文章，对墨西哥卫生体系普适性之路上的障碍进行了深入剖析。

本研究主要基于文献综述和政策分析，对墨西哥卫生体系的设计和近几十年的关键改革进行了批判性审视，重点考察了社会不平等、制度分割和碎片化的影响。

Desigualdad social y baja inversión en salud

墨西哥面临着深刻的社会不平等，其基尼系数高达0.44（2024年），最富有的10%人口拥有60%的国家财富。这种不平等直接反映在卫生领域：不同州之间的期望寿命差距超过8年，且超过70%的土著人口生活在贫困中。与区域其他国家相比，墨西哥的卫生总支出占GDP比例（5.7%）和公共卫生支出占GDP比例（2.7%）均处于较低水平，而39.1%的卫生支出为家庭自付费用，这是最不公平的筹资形式。这些因素共同导致了不满意的卫生成果。

Hitos normativos y reformas estructurales del sistema de salud

墨西哥卫生体系的演变是一个改革累积的过程，但并未走向普适性，反而巩固了一个分割和碎片化的模式。其起源可追溯到1943年社会保障的建立，系统基于劳动力分层构建， access to services depends on the type of employment。

Orígenes de la segmentación y la fragmentación

制度分割始于1943年IMSS（墨西哥社会保险协会）的建立，旨在覆盖私营部门工薪阶层，而Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA)（卫生和援助部）则负责无社会保障的人群。随后又为公共部门雇员等建立了独立的系统。这种根据劳动地位分割人口的做法，造成了资源、权利和结果的高度不平等，形成了所谓的“卫生隔离”。

Reformas constitucionales y persistencia de la segmentación y la fragmentación

1983年的宪法改革承认健康保护权是一个里程碑，但分割和碎片化依然存在。分段（按劳动状况划分人口）和碎片化（多个机构并存且缺乏协调）相互作用，产生了一个恶性循环，限制了整合改革的实施。

El Seguro Popular y los intentos de convergencia

2003年实施的Sistema de Protección Social en Salud (SPSS)（社会健康保护系统），其操作核心是Seguro Popular，旨在通过税收筹资将数百万无社会保障者纳入公共保险体系。其设想是促进社会保障机构与服务于被排除人群的机构之间的财务和功能融合。到2018年，约90%人口拥有某种形式的公共保险覆盖，为系统统一创造了条件。

Límites y resultados del Seguro Popular

Seguro Popular虽将人口未覆盖率从2000年的55%降至2015年的7%，并在扩大覆盖面和财务保护方面取得进展，但其在有效access和健康结果方面的改善有限且不均。它保持了制度碎片化和人口分割，联邦监管能力薄弱，其成果是脆弱的。

INSABI: viraje ideológico y recentralización

2018年后的政府以“新自由主义”和“私有化”为由取消了Seguro Popular，并于2019-2020年创建了INSABI，开始了服务提供的再集权化。与SPSS相比，INSABI无需正式登记，依赖单一联邦筹资，承诺覆盖所有“必要”服务但未明确服务范围，且缺乏正式的权利追索机制。INSABI通过创建一个平行的、未与社会保障整合的子系统，加深了分割。

IMSS-BIENESTAR: ?retroceso o reconfiguración?

2020年宪法第4条修正案在法律上巩固了健康领域的二等公民权，明确区分了拥有和未拥有社会保障的人群。2023年，INSABI被IMSS-BIENESTAR取代，作为无社会保障人群的主要提供者。尽管被宣传为迈向普适性的一步，但该模型保持了分割逻辑，与社会保障IMSS有不同的治理、基础设施、人员和筹资。截至2025年7月，仅有24个州加入该模型，其制度设计限制了整合潜力。

Retos y propuestas para la universalidad

研究指出，墨西哥卫生体系面临的核心挑战是其分割性设计。其他挑战包括确保有效覆盖、提供财务保护、加强国家监管能力、增加足够资金（需深刻的财政改革支持）等。建议包括：以公民身份作为获得卫生服务的唯一资格标准；在一般税收基础上统一筹资基金；建立全民保障的福利包；消除非经济壁垒；围绕普适性卫生系统建立长期政治社会共识；加强社会参与。

Consideraciones finales

研究结论认为，墨西哥需要进行深刻的制度转型，以克服分割并解决那些使碎片化和健康不平等永久化的治理节点。该国广泛的公共卫生基础设施和大量受薪卫生人员是重组系统、转向基于公民身份的普适模式的优势。然而，利用这种现有能力需要一个消除分割的设计、有效的国家主导和持续增加的公共投资。一个普适、团结和高质量的卫生系统不仅是服务提供者，也是促进社会正义、有助于扭转结构性不平等、缩小历史遗留的阶级、种族和性别差距的有力工具，从而促进公民意识、社会凝聚力和民主建设。